BVwG W147 2221715-1

Spruch:

W147 2221714-1/15EW147 2221715-1/15EW147 2221716-1/15EW147 2221717-1/15E

Beschluss

Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Richter Mag. Stephan KANHÄUSER als Vorsitzenden und die fachkundigen Laienrichterinnen Dr.in Anna BUCSICS, Mag.a Sylvia HOFINGER und Mag.a Dr.in Sabine VOGLER sowie den fachkundigen Laienrichter ao. Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Beschwerden der XXXX , vertreten durch Dr. Georg LEGAT, Rechtsanwalt, gegen die Bescheide des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger vom 25. Juni 2019 betreffend Aufnahme der Arzneispezialitäten 1) XXXX , 2) XXXX , 3) XXXX und 4) XXXX , gemäß § 11 1. COVID-19-Justiz-Begleitgesetz, BGBl. I Nr. 16/2020, beschlossen:

A)

I. In Erledigung der Beschwerden werden die bekämpften Bescheide behoben und die Angelegenheiten gemäß § 28 Abs. 4 Verwaltungsgerichtsverfahrensgesetz – VwGVG, BGBl. I Nr. 22/2013 in der Fassung BGBl. I Nr. 122/2013, zur Erlassung neuer Bescheide an den Dachverband der Sozialversicherungsträger zurückverwiesen.

II. Gemäß § 351j Abs. 1 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2018, hat der Dachverband der Sozialversicherungsträger die Kosten des Verfahrens in der Höhe von 10 480 Euro binnen 14 Tagen ab Zustellung dieses Erkenntnisses bei sonstiger Exekution zu tragen.

B)

Die Revision ist gemäß Art. 133 Abs. 4 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG), BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 22/2018, nicht zulässig.

Begründung:

Zu A)

Zu Spruchpunkt I.:

I. Verfahrensgang:

1. Mit Eingabe vom 30. Dezember 2018 beantragte die Beschwerdeführerin die Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten (mit dem Wirkstoff Sarilumab) in den Gelben Bereich des Erstattungskodex (EKO). Die beantragten Arzneispezialitäten wurden von der Beschwerdeführerin gemäß § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO (Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip) und gemäß § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO (Die beantragte Arzneispezialität hat einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen) eingestuft. Die Aufnahme wurde schließlich mit einem Preismodell und folgender bestimmten Verwendung beantragt:

„Mittelschwere bis schwere aktive rheumatoide Arthritis erwachsener Patientinnen ab 18 Jahren nach Versagen von mindestens einem DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), wobei Methotrexat in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer verabreicht worden sein muss. Um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten, wird Sarilumab in Kombination mit Methotrexat angewendet. Sarilumab kann, im Falle einer Unverträglichkeit von Methotrexat, als Monotherapie angewendet werden. Erstverordnung und engmaschige Kontrolle durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, solche auszubilden.“

2. Mit den nunmehr angefochtenen Bescheiden wies der Dachverband (vormals: Hauptverband) der Sozialversicherungsträger die Anträge nach Übermittlung vorläufiger Stellungnahmen und Befassung der Heilmittel-Evaluierungskommission (HEK) ab.

Zwar entspreche der gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO festgestellte Innovationsgrad der beantragten Arzneispezialitäten den Anträgen, die aufgrund des Vergleichs der beantragten Arzneispezialität(en) mit der/den festgestellten therapeutischen Alternativen gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO festgestellte Fallgruppe entspreche jedoch nicht dem Antrag.

Die von der Beschwerdeführerin beantragte Verwendung könne nicht akzeptiert werden.

Gemäß den wirtschaftlichen Vorgaben, die sich aus diesen Einstufungen ergeben würden, sei die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben.

Daher seien die Voraussetzungen für die Anführung im Grünen Bereich des Erstattungskodex nicht gegeben und der Antrag somit gemäß § 27 Abs. 1 VO-EKO abzuweisen und die Arzneispezialitäten aus dem Roten Bereich des Erstattungskodex zu streichen gewesen.

2.1. Im Rahmen der pharmakologischen Evaluation wurde festgestellt, dass die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialitäten aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen, also die Festlegung des Innovationsgrades der beantragten Arzneispezialität gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO, den Angaben in den Anträgen entspreche (§ 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO: „Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip“). Sarilumab sei ein Interleukin 6 (IL-6) - Inhibitor wie Tocilizumab.

2.2. Bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation gemäß § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO hielt der Dachverband zunächst fest, dass die Beschwerdeführerin selbst das Präparat Tocilizumab ( XXXX ) als Vergleich zur Schlüsselstärke herangezogen habe.

Zusätzlich zu dem von der Beschwerdeführerin angeführten Vergleichspräparat seien die folgenden Arzneispezialitäten zum Vergleich hinsichtlich der Schlüsselstärke heranzuziehen:

XXXX

Prinzipiell sei die Definition von Vergleichsprodukten innerhalb des Erstattungskodex (EKO) die Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation, und diese habe nicht aus rein wirkmechanistischer Sicht zu erfolgen.

Die pharmakologische Evaluation sei die Basis für die Evaluation einer Arzneispezialität, für welche die Aufnahme in den EKO beantragt werde. Das Ziel der nachfolgenden medizinisch-therapeutischen Evaluation sei es aber vor allem, den Nutzen der neuen Arzneispezialität für Patienten/Patientinnen mit der Erkrankung, für die die Zulassung bestehe, aufgrund der Zweckmäßigkeit im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen festzustellen. Was für die Patienten/Patientinnen in der Therapie als Alternative in Frage komme, könne nicht zuletzt aus formaler Sicht, aber auch unter pharmakologischen und therapeutischen Gesichtspunkten am besten unter Berücksichtigung der Zulassung und bei indikationsbezogener Betrachtung festgestellt werden.

Neben dem von der Beschwerdeführerin angeführten IL-6-Inhibitor Tocilizumab seien im Grünen und Gelben Bereich des EKO eine Vielzahl an Arzneispezialitäten angeführt, die als therapeutische Alternativen für Patienten/Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (RA) zur Verfügung stünden.

Tumornekrosefaktor alpha (TNFα)-Inhibitoren (Wirkstoffe: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab pegol) hätten einen anderen Wirkansatz als die beantragten Arzneispezialitäten, würden aber ebenso wie diese eine immunsupprimierende Therapie in der Behandlung der mittelschweren bis schweren rheumatoiden Arthritis (RA) darstellen. Außerdem sei in einer Phase III Studie (MONARCH- Studie, Burmester et al. 2016) der TNFα-Inhibitor XXXX (Wirkstoff Adalimumab) als aktiver Komparator herangezogen worden. Im Antrag sei diese Studie von der Beschwerdeführerin selbst auch als Schlüsselstudie eingereicht worden.

Bei indikationsbezogener Betrachtung könne des Weiteren der T-Zell-Co- Stimulationsmodulator XXXX (Wirkstoff Abatacept) als Vergleichsprodukt festgelegt werden. Abatacept stelle ebenso wie die beantragten Arzneispezialitäten und auch wie die TNFα-Inhibitoren eine weitere mögliche immunsupprimierende Therapie in der Behandlung der RA dar. Selbiges gelte für die Januskinase(JAK)-Inhibitoren [sogenannte targeted synthetic (ts) Disease-modifying anti-rheumatic drugs (tsDMARDs)] XXXX (Wirkstoff Tofacitinib) und XXXX (Wirkstoff Baricitinib). Ein Vergleich mit diesen Wirkstoffen sei daher ebenfalls naheliegend.

Sämtliche in der Folge zum Vergleich herangezogenen Produkte würden auch in den aktuellen European League Against Rheumatism (EULAR) Empfehlungen aufgelistet und als gleichwertig erachtet werden.

Zusammenfassend könne gesagt werden, dass ein Vergleich sowohl auf ATC-Code Ebene 4 als auch auf ATC-Code Ebene 3 zweckmäßig und somit geboten sei. Die Identifizierung der TNFα-Inhibitoren, IL Inhibitoren, T-Zell-Co- Stimulationsmodulatoren bzw. JAK-Inhibitoren als therapeutische Alternativen sei offensichtlich zweckmäßig und geboten, weil diese Vergleiche auf einer indikationsbezogenen Betrachtung beruhen. Diese Vergleichsprodukte hätten vergleichbare Zulassungen wie die im Spruch genannten Arzneispezialitäten. Nicht eine nur rein mechanistische Überlegung, sondern die Zulassung, die auf klinischen Daten zur Anwendung im humanen System beruhe, sei letztendlich die Basis für die Anwendung an Patienten/Patientinnen. Somit seien zur Festlegung der therapeutischen Alternativen jedenfalls nicht ausschließlich pharmakologische, mechanistische, sondern genauso oder vielmehr noch, medizinisch-praktische Argumente (wie eine Übereinstimmung in der Zulassung oder vergleichbare Angaben zur Anwendung aus etablierten Therapieleit- und richtlinien) heranzuziehen.

Sogar die Beschwerdeführerin selbst habe ihre aktiv kontrollierte Vergleichsstudie versus einem TNFα-Blocker durchgeführt, diesen Vergleich also richtiger Weise als zweckmäßig erachtet, schon deshalb sei es zweckmäßig, diesen auch als Komparator anzuführen.

Sarilumab habe Studiendaten für die Verwendung als Monotherapie ohne Methotrexat (MONARCH-Studie, einzige Studie, in der ein Vorteil gegenüber einem aktiven Komparator für eine nicht dem Regelfall entsprechende Untergruppe gezeigt wurde). Gerade in den EULAR-Leitlinien (Smolen et al., 2017) werde die Empfehlung abgegeben, dass im Fall einer z.B. MTX (Methotrexat)-Unverträglichkeit generell IL-6 Inhibitoren oder (zielgerichtete) tsDMARDs (JAK-Inhibitoren) als Monotherapeutika verabreicht werden sollten. Eine Rangordnung der einzelnen Substanzen finde sich in der Leitlinie nicht. Das unterstreiche auch die Notwendigkeit von tsDMARDs (JAK-Inhibitoren) als besonders zweckmäßige Komparatoren.

Somit seien folgende Präparate und deren Dosierungen zum Vergleich mit den beantragten Arzneispezialitäten herangezogen worden:

XXXX

XXXX

XXXX

2.3. Die Überprüfung der Festlegung und Quantifizierung der Gruppen von Patienten/ Patientinnen, die für die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten in Frage kommen, und der Festlegung und Quantifizierung des Nutzens für Patienten/Patientinnen durch die Behandlung mit den beantragten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen gemäß § 24 Abs. 1 Z 1 und 2 VO-EKO habe ergeben, dass die im Antrag angegebene Fallgruppe § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO „Die beantragte Arzneispezialität hat einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“ nicht nachvollziehbar sei. Zur Fallgruppe werde festgestellt: „Die beantragte Arzneispezialität ist eine weitere Therapieoption mit gleichem oder ähnlichem therapeutischen Nutzen für Patienten/Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten“ (§ 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO).

Nur im Vergleich zu Adalimumab könne ein Zusatznutzen gemäß § 24 Abs. 2 Z 3 VO-EKO angenommen werden („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“).

2.3.1. Begründend wurde ausgeführt, dass die Wirksamkeit und Sicherheit von Sarilumab in drei randomisierten, doppelblinden, kontrollierten multizentrischen Studien bei über 2100 Erwachsenen untersucht worden sei. MOBILITY und TARGET seien lediglich Placebo-kontrollierte Studien gewesen, nur bei MONARCH habe es sich um eine aktiv kontrollierte Studie gehandelt. In den Studien sei eine mittelschwere bis schwere aktive RA auf Basis der Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) diagnostiziert worden.

Zusammenfassend könne gesagt werden, dass in zwei klinischen Placebo-kontrollierten Studien (MOBILITY und TARGET, Schlüsselstudie 3 und 2 im Antrag) bei Patienten/Patientinnen mit aktiver RA (nach Versagen von konventionellen DMARDs [cDMARDs] oder TNFα-Inhibitoren) gezeigt werden konnte, dass der IL-6-Inhibitor Sarilumab in Kombination mit MTX (oder anderen cDMARDs) Anzeichen und Symptome der RA verringern könne. Mit dieser Therapie könne auch das Fortschreiten der Gelenkschäden verlangsamt werden. Insgesamt sei ein Vorteil im Vergleich zu Placebo gegeben. Aktuelle klinische Daten der offenen, einarmigen EXTEND-Studie würden die generelle Wirksamkeit und Sicherheit von Sarilumab auch über einen längeren Zeitraum (> 12 Monate) bestätigen.

Des Weiteren würden die Ergebnisse der aktiv-kontrollierten MONARCH Studie (Schlüsselstudie 1 im Antrag) auf eine bessere Wirksamkeit für eine Monotherapie mit Sarilumab gegenüber einer Monotherapie mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab hinweisen, womit ein zusätzlicher Patienten-/Patientinnennutzen einer Untergruppe bei MTX- Intoleranz/Kontraindikation angenommen werden könne. Vergleichende Daten von Sarilumab und Adalimumab betreffend radiologische Progression (periphere Gelenkzerstörung) würden aber nicht vorliegen, was jedoch gerade in Anbetracht des erosiv- destruierenden Verlaufes der RA von besonderer klinischer Relevanz für den Patient/die Patientin sei.

Außerdem stünden keine direkten Vergleichsdaten für eine Kombinationstherapie Sarilumab plus MTX versus Adalimumab plus MTX zur Verfügung. Dies wäre jedoch von besonderer Relevanz, da generell eine Therapie mit Biologika in Kombination mit csDMARDs aufgrund der belegten besseren Wirksamkeit empfohlen werde (Regelfall) (siehe z.B. Smolen et al., 2017, Nam et al., 2017). Ob außerdem Sarilumab im Vergleich zu anderen TNFα-Inhibitoren (in Kombination mit csDMARDs oder als Monotherapie) eine bessere Wirksamkeit aufweise, sei durch direkte Vergleichsstudien ebenfalls nicht belegt.

Das Fehlen vergleichender klinischer Daten betreffend Kombinationstherapien werde auch im Assessment report (EMA/292840/2017) diskutiert: „Unfortunately, no direct comparative data with b-DMARDs have been generated for the combination sarilumab+c-DMARD, which is expected to be the most common use of sarilumab in the clinical practice. The full appreciation of the relative benefit of sarilumab- cDMARD treatment in the context of the available therapeutic scenario was thus hampered."

In einem Bericht des National Institute for Health and Care Excellence (NICE, publiziert am 1. November 2017) würde basierend auf den Ergebnissen einer seitens der Beschwerdeführerin durchgeführten Netzwerk Metaanalyse (NMA) Sarilumab (sowohl Mono-, als auch Kombinationstherapie bei Patienten/Patientinnen nach cDMARD-Versagen bzw. als Kombinationstherapie bei Patienten/Patientinnen nach TNFα-Inhibitor-Versagen) generell als gleichwertige Therapie zu Biologika eingestuft werden. Betreffend das Biologikum Adalimumab komme die NMA zu demselben Ergebnis wie die MONARCH-Studie (= Zulassungsstudie), in der eine bessere Wirksamkeit einer Sarilumab-Monotherapie gegenüber einer Adalimumab-Monotherapie bei Patienten/Patientinnen nach cDMARD-Versagen gezeigt worden sei.

Hierbei sei aber anzumerken, dass in der betreffenden NMA die Sarilumab-Monotherapie nur über die MONARCH-Studie mit dem restlichen Netzwerk zusammenhänge. Es sei deshalb von vornherein davon auszugehen, dass die Ergebnisse der MONARCH-Studie mit denen der NMA korrelieren.

Gegenüber dem IL-6 Inhibitor Tocilizumab könne, basierend auf den zur Verfügung stehenden klinischen Daten, am ehesten eine ähnliche Wirksamkeit und Sicherheit von Sarilumab angenommen werden (Details hierzu fänden sich im Assessment report EMA/292840/2017, allerdings kein Vorliegen einer Nichtunterlegenheitsstudie). In den aktuellen EULAR-Empfehlungen (Smolen et al., 2017) werde generell auf eine vergleichbare Wirksamkeit von Sarilumab und Tocilizumab hingewiesen. Selbst das Unternehmen merke an (FORMBLATT AC, 2. PHARMAKOL.EVALUATION" im Antrag), dass aufgrund desselben Wirkmechanismus keine Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit zwischen Sarilumab und Tocilizumab zu erwarten seien. In den klinischen Prüfungen habe sich eine äquivalente therapeutische Wirkung gezeigt. Hierzu verweise die Beschwerdeführerin auch auf die EULAR-Empfehlungen von Smolen et al., (2017).

Ein praktischer Unterschied in der Anwendung von Sarilumab und Tocilizumab (eine weitere Dosierung (Anmerkung: gemeint wohl: Stärke), 2-wöchiges Applikationsintervall, Verfügbarkeit als Fertigspritze und Fertigpen) wie im „FORMBLATT 3. MED.-THERAP.EVALUATION" des Antrages ausgeführt, rechtfertige jedoch keinesfalls eine höchstmögliche Einstufung nach VO-EKO von Sarilumab gegenüber Tocilizumab.

Der Stellenwert von Sarilumab im Vergleich zu anderen Biologika (z.B. Abatacept) und tsDMARDs (JAK-Inhibitoren Tofacitinib, Baricitinib) sei außerdem unklar, da es hierzu ebenfalls keine direkten Vergleichsstudien gebe. Jedenfalls könne nicht von einem Vorteil bzw. wesentlichen Nutzen für die beschwerdegegenständlichen Arzneispezialitäten gegenüber anderen therapeutischen Alternativen ausgegangen werden, wenn hierzu keine direkten Vergleichsstudien vorliegen würden.

Es könne also gegenüber einer Monotherapie mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab ein einfacher Vorteil (therapeutischer Zusatznutzen) für eine Monotherapie mit Sarilumab für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen nachgewiesen werden, die eine Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation gegenüber MTX aufweisen würden. Klinische Studien, die Vorteile der im Spruch genannten Arzneispezialitäten gegenüber dem IL-6- Inhibitor Tocilizumab oder gegenüber den JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib belegen würden, lägen jedoch nicht vor. Solche Studien wären jedoch notwendig, um einen möglichen Zusatznutzen von Sarilumab beurteilen oder belegen zu können, da diese Wirkstoffe ebenfalls für Patienten/Patientinnen mit MTX-Intoleranz/Kontraindikation eingesetzt werden können. Auch in den aktuellen EULAR-Leitlinien (Smolen et al., 2017) werde die Empfehlung abgegeben, dass im Fall einer z.B. MTX-Unverträglichkeit generell IL-6- Inhibitoren oder tsDMARDs als Monotherapeutika verabreicht werden sollten, da diese vorteilhaft gegenüber anderen Biologika sein könnten. Eine Rangordnung der einzelnen Substanzen finde sich in der Leitlinie nicht.

Im Übrigen könnten alle hier genannten weiteren Wirkstoffe bei Patienten/Patientinnen nach TNFα-Inhibitor Versagen eingesetzt werden, was auch in den EULAR-Leitlinien (Smolen et al., 2017) ohne Rangordnung der einzelnen Substanzen empfohlen werde.

Die eingereichten Arbeiten von van der Heijde et al. (2018) und Burmester et al. (2018) seien lediglich als Poster bzw. Abstracts dem Antrag beigelegt worden und könnten somit nicht berücksichtigt werden. Der VwGH habe ausgesprochen, dass die vorgelegten Unterlagen dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen müssen und grundsätzlich nur in Peer-Reviewed-Journals und Bewertungen unabhängiger Institutionen und Behörden publizierte Daten herangezogen werden (vgl. VwGH vom 27.01.2016, Ro 2015/08/0017; ähnlich VwGH vom 06.07.2016, Ro 2016/08/0012-5). Einem Poster oder Abstract als einseitig vorgenommener Zusammenfassung einer Studie könne mangels unabhängiger Überprüfung und mangels möglicher Überprüfbarkeit durch den Hauptverband nicht die nach VO-EKO geforderte Aussagekraft zugemessen werden, sie könnten nicht als ausreichende Darstellung einer Studie und deren Daten angesehen werden.

Als Fazit könne daher festgehalten werden, dass aufgrund der vorliegenden Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten ein Vorteil oder Zusatznutzen der beantragten Arzneispezialitäten gegenüber diversen weiteren im EKO angeführten therapeutischen Alternativen nicht als belegt angesehen werden könne. Dies gelte sowohl für die Kombinationstherapie (Sarilumab plus MTX) als auch für die Monotherapie (Sarilumab alleine). Unter der Fülle an therapeutischen Alternativen habe nur gegenüber einem einzigen Wirkstoff (Adalimumab) gezeigt werden können, dass Sarilumab (und auch hier nur in der Monotherapie) besser abschneide.

2.3.2. Die beantragte Verwendung, Gelber Bereich, RE1:

Mittelschwere bis schwere aktive rheumatoide Arthritis erwachsener Patientinnen ab 18 Jahren nach Versagen von mindestens einem DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), wobei Methotrexat in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer verabreicht worden sein muss. Um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten, wird Sarilumab in Kombination mit Methotrexat angewendet. Sarilumab kann, im Falle einer Unverträglichkeit von Methotrexat, als Monotherapie angewendet werden. Erstverordnung und engmaschige Kontrolle durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, solche auszubilden.

werde nicht akzeptiert.

Der genannte Verwendungstext sollte für die Grüne Box als „IND" festgelegt werden.

Begründend wurde ausgeführt, dass basierend auf den zur Verfügung stehenden klinischen Daten von einem ähnlichen Patienten-/Patientinnennutzen der beantragten Arzneispezialitäten gegenüber den angeführten therapeutischen Alternativen (TNFα- Inhibitoren, IL-Inhibitoren, T-Zell-Co-Stimulationsmodulatoralen, JAK-Inhibitoren) auszugehen sei. Versus Adalimumab (Komparator der direkt vergleichenden Studie der Beschwerdeführerin) sei ein (nicht wesentlicher) Zusatznutzen belegt.

Mit derzeitigem Stand seien seit jüngerer Zeit mehrere Präparate mit dem Wirkstoff Adalimumab im Grünen Bereich des EKO angeführt. Die Aufnahme der beschwerdegegenständlichen neuen Arzneispezialitäten in den Gelben Bereich des EKO sei nicht zweckmäßig und scheide mangels Nachweis eines wesentlichen therapeutischen Zusatznutzens durch die Beschwerdeführerin aus (vgl. § 31 Abs. 3 Z 12 lit b ASVG).

2.3.3. Eine Überprüfung und Festlegung der Validität der medizinisch-therapeutischen Angaben gemäß § 24 Abs. 1 Z 3 VO-EKO bei vorgelegten pharmakoökonomischen Studien entfalle aufgrund der medizinischen Fallgruppenzuordnung.

3. Gegen diese Bescheide richten sich die rechtzeitig eingebrachten verfahrensgegenständlichen Beschwerden, mit welchen die Bescheide in vollem Umfang angefochten werden.

3.1. In diesen wird zusammengefasst vorgebracht, dass die einzige pharmakologische Vergleichstherapie mit demselben Wirkprinzip IL-6-Rezeptorblockade gemäß § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO die bereits im Gelben EKO-Bereich zur selben 4. ATC-Ebene L04AC gelistete Arzneispezialität XXXX mit dem Wirkstoff Tocilizumab darstelle.

Im Detail führt die Beschwerdeführerin hierzu aus, es sei unstrittig, dass die im Spruch genannten Arzneispezialitäten pharmakologisch nach § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO einzustufen seien; einerseits werde im letzten Absatz auf Seite 189 des EMA-EPAR vom 21.04.2017 der Wirkstoff Sarilumab als neue aktive Substanz bezeichnet und festgestellt. Konstitutiv dafür sei andererseits die im Gelben EKO-Bereich unter dem ATC-Code L04AC07 bereits gelistete Arzneispezialität XXXX , die ebenso auf dem Wirkprinzip einer Blockade des Rezeptors für das Entzündungs-Signalmolekül Interleukin-6 (IL-6R) basiere.

Aus dieser unstrittigen pharmakologischen Einstufung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten seien aber für die Auswahl der bereits EKO-gelisteten Vergleichspräparate ANDERE fachliche und rechtliche Schlussfolgerungen zu ziehen, als sie der Hauptverband im angefochtenen Bescheid irrig vorgenommen habe.

Für diese Auswahl und Feststellung der pharmakologisch heranzuziehenden Vergleichspräparate gebe es nunmehr hinreichende präjudizielle Judikatur, auf die die Beschwerdeführerin bereits im verfahrenseinleitenden EKO-Aufnahmeantrag und in der Stellungnahme vom 04.04.2019 konkret hingewiesen habe.

Diese präjudizielle Judikatur lasse sich wie folgt auffächern:

a) im „Urteil“ vom 02.02.2015 zu W123 2003537-1 habe das Bundesverwaltungsgericht im letzten Absatz vor dem Begründungsabschnitt 3.1 wenngleich dort zum Preisvergleich für die gesundheitsökonomische Evaluation klargestellt, dass es nach der Formulierung des § 23 VO-EKO auf die Frage ankomme, welche Behandlung für den Patienten/die Patientin, für den/die das (zur EKO-Aufnahme) beantragte Produkt gedacht sei, bei Nichtverfügbarkeit dieses Produktes am ehesten in Betracht komme. Vergleichsbasis seien daher in jedem Fall diejenigen Arzneispezialitäten, die ohne Aufnahme des beantragten Produktes für die Behandlung der beantragten Indikation in der gleichen Gruppe von Patienten/Patientinnen bereits erstattungsfähig und aus pharmakologischer Sicht dem beantragten Wirkstoff/Wirkprinzip am ähnlichsten seien.

b) diese BVwG-Judikaturlinie sei mit dessen „Urteil“ vom 09.05.2017 zu W147 2139056-1 fortgesetzt worden. In den ersten drei Absätzen der RIS-Publikationsseite 23 dieses Urteiles habe sich das BVwG ebenfalls mit einer pharmakologischen Einstufung nach § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO beschäftigt und dabei als therapeutische Alternativen nur solche Arzneispezialitäten definiert, für welche eine Behandlung der im Antragsgegenstand zutreffenden Indikationen und Patientengruppen alternativ in Frage kommen UND zusätzlich dem beantragten Produkt pharmakologisch bezüglich des Wirkprinzips so ähnlich wie möglich seien.

c) Dies habe der Verwaltungsgerichtshof/VwGH dann in seinem Erkenntnis vom 15.11.2017 zu Ro 2017/08/0013 in dessen Randziffern 26/27 noch dahingehend ergänzt, dass als therapeutische Alternativen bei der pharmakologischen Evaluation gemäß § 23 VO-EKO jene Präparate soweit zweckmäßig auszuwählen seien, deren ATC-Code bis zur 4. Ebene jenem der beantragten Arzneispezialität gleiche.

Schon aus dieser präjudiziellen Judikaturlinie zur fachlich und rechtlich gebotenen pharmakologischen Evaluation und Einstufung einer zur EKO-Aufnahme neu beantragten Arzneispezialität ergebe sich in Verbindung mit dem oben bereits zitierten Wortlaut des § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO schlagend, dass NUR eine vom Wirkprinzip her gleiche oder ähnliche und bereits auf derselben 4. ATC-Ebene EKO-gelistete Arzneispezialität als pharmakologisches Vergleichspräparat herangezogen werden könne und dürfe.

Im vorliegenden Anlassfall sei es daher zwingend, dass die im Spruch genannten Arzneispezialitäten vom Wirkprinzip her ausschließlich mit der auf derselben 4. ATC-Ebene L04AC bereits im Gelben EKO-Bereich gelisteten Arzneispezialität XXXX zu vergleichen seien, deren Wirkprinzip auf einer Anbindung/Blockade der IL-6-Rezeptoren beruhe.

Demgegenüber würden die vom Hauptverband im Bescheid angeführten insgesamt fünf den Wirkstoff Adalimumab enthaltenden Arzneispezialitäten auf der primär relevanten 4. ATC-Ebene den abweichenden Code L04AB aufweisen (gleiche 3. ATC-Ebene) und würden diese auf dem unterschiedlichen Wirkprinzip der Bindung und Blockade der Rezeptoren für das alternative Entzündungs-Signalmolekül TNFα basieren.

Dass es sich dabei sowohl pharmakologisch als auch rechtlich NICHT um Vergleichspräparate für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten handle, erkenne wohl auch der Hauptverband selbst, weshalb er sich in seiner gegenteiligen Begründung ab dem letzten Absatz der Seite 3 des Bescheides darauf zu berufen versuche, dass die Definition von Vergleichsprodukten „nicht aus rein wirkmechanistischer Sicht zu erfolgen“ habe, sondern „am besten unter Berücksichtigung der Zulassung und bei indikationsbezogener Betrachtung festgestellt“ werden könnte. Bei einer solchen Betrachtung müsse der Hauptverband aber auch die einen wesentlichen Bestandteil der arzneimittelbehördlichen Zulassung bildende Fachinformation adäquat berücksichtigen. Dabei sei darauf zu verweisen, dass die singuläre Wirkprinzip-Spezifizierung auf Rheumatoide Arthritis jedenfalls im Verhältnis zu Adalimumab-Präparaten nur bei den im Spruch genannten Arzneispezialitäten gegeben sei, während XXXX eine etwas breitere RA-Indikation aufweise.

Damit verlasse der Hauptverband aber die von ihm selbst (als Verfasser und Erlasser der VO-EKO) textierte wirkstoff- und wirkprinzipbezogene pharmakologische Evaluationsskala des § 23 Abs. 2 VO-EKO und berücksichtige auch nicht die oben dargestellte präjudizielle Judikaturlinie zur Auswahl pharmakologischer Vergleichspräparate.

Vielmehr versuche der Hauptverband mit seiner (fachlich und rechtlich) unzulässigen und das unterschiedliche Wirkprinzip gänzlich ausblendenden Erweiterung der pharmakologischen EKO-Vergleichspräparate auch auf die Adalimumab-haltigen Arzneispezialitäten, deren aktuelle Listung im Grünen EKO-Bereich zu günstigeren Preisen gesundheitsökonomisch zu nützen.

Von einer bloß indikationsbezogenen Betrachtung sei im § 23 Abs. 2 VO-EKO keine Rede, und es müsse als offener Widerspruch bezeichnet werden, wenn sich der Hauptverband bei der Auswahl der Vergleichspräparate auf eine „Berücksichtigung der (arzneimittelbehördlichen) Zulassung“ berufe, diese aber dann für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten bei der medizinisch-therapeutischen Evaluation bis hin zu den Zulassungs-Schlüsselstudien kritisch hinterfrage und hinsichtlich deren Ergebnisse insbesondere auch gegenüber dem CHMP-EPAR für die EU-zentrale EMA-Zulassung abwertend relativiere.

Zusammenfassend sei die vom Hauptverband vorgenommene Erweiterung der pharmakologischen Vergleichsprodukte auf die im Grünen EKO-Bereich gelisteten, der abweichenden 4. ATC-Ebene L04AB angehörenden, auf dem anderen Wirkprinzip TNFα-Rezeptorhemmer beruhenden und (insbesondere aus gesundheitsökonomischen Gründen) einen anderen Wirkstoff aufweisenden Arzneispezialitäten, fachlich und rechtlich unzulässig.

3.2. Zur Aussage- und Beweiskraft des der arzneimittelbehördlichen Zulassung zugrundeliegenden CHMP-EPAR:

Bei der Entscheidung über die Aufnahme in den Erstattungskodex seien für alle Arzneispezialitäten gemäß § 351d Abs. 1 letzter Satz ASVG und § 22 VO-EKO dieselben Prüfmaßstäbe anzulegen. Wenn daher wohlverstanden unpräjudiziell für die Zwecke dieser Beschwerde als Arbeitshypothese zugrunde gelegt werde, dass der Hauptverband im Zuge der EKO-Evaluation die Beurteilung insbesondere der Wirksamkeit einer Arzneispezialität durch die Arzneimittel-Zulassungsbehörde selbst kritisch nachprüfen könne, so müsse dies in gleichheitskonformer Weise auch für alle anderen zu Vergleichszwecken herangezogenen Arzneispezialitäten gleichermaßen gelten.

Den im Spruch genannten Arzneispezialitäten liege im Rahmen der zentralen EU-Zulassung insbesondere der EMA-EPAR vom 21.04.2017 (zur Zahl EMA/292840/2017) zugrunde, der in immerhin 189 Druckseiten eine detaillierte wissenschaftliche Darstellung und Diskussion des auch im hier vorliegenden EKO-Aufnahmeverfahren maßgeblichen aktuellen Standes der Wissenschaft zu Aspekten der Qualität, der Vor-Klinik, der Klinik, der Wirksamkeit, der Sicherheit und der notwendigen Pharmakovigilanz enthalte, die dann Grundlage eines detaillierten Nutzen-/Risiko-Kalküls für diese Arzneispezialitäten darstelle und in eine positive Empfehlung hinsichtlich der arzneimittelbehördlichen Zulassung durch die EU-Kommission gemündet habe.

Für die hier vorliegende Beschwerde könnten aus dieser einstimmigen Empfehlung folgende wesentliche Feststellungen entnommen werden:

 detailliertes Wirkprinzip der im Spruch genannten Arzneispezialitäten als IL-6-Rezeptorhemmer (Seite 34/obere Hälfte),

 vorteilhafter Vergleich für Sarilumab gegenüber Adalimumab (Seite 149/oben in Verbindung mit Seite 155/ Mitte),

 Darstellung der verschiedenen Therapien von Rheumatoider Arthritis/RA mit der Anmerkung, dass diesbezüglich unverändert ein unerfüllter medizinischer Bedarf („unmet medical need“) an alternativen und effektiven Therapien bestehe. Es bestehe Evidenz, die für auf anti-TNFα-Therapien nicht ansprechende oder darauf intolerante RA-Patienten/Patientinnen einen klinischen Vorteil aus dem Wechsel zu einer vom Wirkprinzip her unterschiedlichen Arzneispezialität („mechanistically different drug“) annehmen lasse (Seite 178/unten und Seite 179/oben),

 Überlegenheit von Sarilumab gegenüber Adalimumab bei den wesentlichen RA-Kriterien (Seite 180/vorletzter Fettpunkt),

 auch klinisch relevanter klar vorteilhafter Effekt einer Sarilumab-Monotherapie gegenüber einer Adalimumab-Monotherapie bei allen gemessenen (RA-) Endpunkten (Seite 184/unten),

 Berücksichtigung der fehlenden direkten Vergleichsdaten für Sarilumab und cDMARD mit einer deshalb vorgenommenen Indikations-Einschränkung (Seite 185/obere Hälfte), aber

 dessen ungeachtet Aufrechterhaltung des allgemeinen positiven Nutzen-/Risiko-Kalküls der im Spruch genannten Arzneispezialitäten in der Behandlung mittelschwerer bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis (Zusammenfassung in EPAR-Zif.3.7.2 auf den Seiten 186/oben bis Seite 188/Mitte), mit Darstellung der wichtigsten vorteilhaften Effekte (Seite 186/letzter Absatz und Seite 187/erster Absatz);

All diese verfahrensrelevanten einhellig-positiven Beurteilungen des EMA-CHMP habe der Hauptverband nicht berücksichtigt, sondern sich in den angefochtenen Bescheiden vom 25.06.2019 diesbezüglich einzig auf ein aus seinem Zusammenhang gerissenes Teilzitat des EMA-EPAR berufen.

Wegen dieser fehlenden Berücksichtigung leide der angefochtene Bescheid daher sowohl an Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften als auch an Rechtswidrigkeit infolge unrichtiger rechtlicher Beurteilung.

3.3. Zum diesbezüglichen Vorhalt des Hauptverbandes auf Seite 4 /Mitte der angefochtenen Bescheide, dass die Beschwerdeführerin selbst in der eingereichten „MONARCH-Studie“ von Burmester et al./2016 als aktiven Komparator den TNFα-Inhibitor XXXX mit dem Wirkstoff Adalimumab herangezogen hätte, habe die Beschwerdeführerin bereits konkret Stellung bezogen. Die Einbeziehung dieses alternativen Wirkstoffes und des alternativen Wirkprinzips in diese MONARCH-Studie habe vor allem dem Zweck und Nachweis gedient, dass dadurch ein Wirkprinzip-Vergleich möglich geworden sei, also die Abklärung einer weiteren ärztlichen Therapieoption, falls TNFα-Inhibitoren nicht wirksam seien oder nicht vertragen würden (auf Seite 6 / untere Hälfte des EKO-Sonderdokuments treffend mit den beiden unterschiedlichen englischsprachigen Ausdrücken „switching vs. cycling“ beschrieben).

Die Beschwerdeführerin habe dabei sowohl auf den Bedarf an unterschiedlichen Wirkstoffklassen zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis als auch auf die umfassende Darstellung des Wirkmechanismus der im Spruch genannten Arzneispezialitäten hingewiesen (Schlussfolgerungen in der Studie von Raimondo et al./2017, Seite 1600/rechte Spalte, mit insgesamt 104 Referenzen über ausgewertete Klinische Studien). Ferner habe sie vorgetragen, dass bei nicht ausreichender Wirksamkeit eines TNFα-Blockers eine Umstellung auf ein anderes Therapieprinzip empfohlen werde (Bonafede et al./2016 auf Seite 713 / rechts Mitte, mit 36 Referenzen UND Chastek et al./2017 auf Seite 472 / links Mitte, mit 46 Referenzen UND Kim et al./2014 auf Seite 7 / rechts oben, mit 42 Referenzen).

Ergänzend verweise die Beschwerdeführerin auf die vom Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz/BMASGK gestaltete Internet-Homepage, www.gesundheit.gv.at . Unter dem dort am 22.07.2019 abgefragten und das Urheberdatum 2019 aufweisenden Link „Krankheiten/Bewegungsapparat/Rheuma/Rheumatoide Arthritis: Therapie“ finde sich ein Unterabschnitt „Medikamentöse Therapie“. Darin würden die zum Einsatz kommenden zwei Gruppen der sogenannten DMARDs aufgelistet, wobei sich darunter sowohl der Wirkstoff „Adalimumab“ als auch das Wirkprinzip „IL-6-(Interleukin-6)-Blocker (Tocilizumab)“ vorfinde. Dazu folge dann im letzten Absatz dieser Darstellung folgender Satz: „Wenn mit einer Basistherapie nach drei bis maximal sechs Monaten das Therapieziel nicht erreicht wird, muss die Behandlungsstrategie gewechselt werden.“

Dass insbesondere eine derartige weitere Therapieoption für sich bereits einen medizinisch-therapeutischen Vorteil für verschreibende Ärzte/Ärztinnen und betroffene Patienten/Patientinnen (bei sonstigem Therapieversagen) darstelle, ergebe sich unzweideutig schon aus der Formulierung des § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO.

Aus diesen obigen Gründen würden sich daher die sonstigen Ausführungen des Hauptverbandes zur Begründung seiner erweiterten Auswahl von pharmakologischen EKO-Vergleichspräparaten als fachlich und rechtlich verfehlt erweisen, weil eben eine Erweiterung auf ein anderes Wirkprinzip NICHT „zweckmäßig" und daher eine Einbeziehung von Vergleichspräparaten auf der abweichenden 3. ATC-Ebene solcherart auch NICHT „geboten“ sei. Es bleibe daher beim Grundsatz des § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO, dass Vergleichspräparate Wirkstoff- und wirkprinzip-bezogen auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen seien, was im vorliegenden Zusammenhang EINZIG auf die ins Treffen geführte, wirkprinzip-idente und auf derselben 4. ATC-Ebene L04AC bereits im Gelben EKO-Bereich gelistete Arzneispezialität XXXX zutreffe.

3.4. Zu dem vom Hauptverband auf Seite 5 des angefochtenen Bescheides eingefügten Ablaufdiagramm aus den EULAR-Richtlinien/2016 update (Publikation von Smolen et al. 2017, aber mit Fachzeitschrift-Eingang am 22.10.2016) werde ausgeführt, dass schon aus diesem zeitlichen Ablauf klar ersichtlich sei, dass die erst am 23.06.2017 durch die EMA-zentral zugelassenen Arzneispezialitäten der Beschwerdeführerin darin noch keine Berücksichtigung gefunden haben könnten.

Die erfolgte Einbindung der Vergleichs-Arzneispezialität XXXX (mit demselben Wirkprinzip IL-6R) sei deshalb nicht abschließend aussagekräftig, weil ausweislich der insgesamt 186 Referenzen ausweisenden EULAR-Richtlinie/update 2016 die von der Beschwerdeführerin im EKO-Sonderdokument konkret zum Nachweis der pharmakologischen Vorteilhaftigkeit der im Spruch genannten Arzneispezialitäten sowie dieser weiteren unterschiedlichen Therapieoption ins Treffen geführten Fachartikel darin NICHT zitiert und daher auch NICHT berücksichtigt worden seien.

Dessen ungeachtet müsse aber für die Zwecke dieser Beschwerde festgehalten werden, dass die EULAR-Richtlinien/2016 update in ihrem RA-Behandlungspfad mit stufenweiser Therapieanpassung als Phase III festhalten, dass bei Versagen wegen mangelnder Effizienz und/oder Toxizität in (Behandlungs-)Phase II ein Wechsel des bislang eingesetzten bDMARDs oder tsDMARDs und dessen Ersetzen durch ein anderes derartiges DMARD empfohlen werde, wie den damals einzig EMA-zugelassenen Wirkstoff Tocilizumab/ XXXX .

Daher würden diese EULAR-Richtlinien sehr wohl (auch) den Wechsel auf IL-6-Rezeptorhemmer empfehlen, wobei für den vorliegenden Beschwerdefall in Kombination zusätzlich zu berücksichtigen sei, dass die im Spruch genannten Arzneispezialitäten gegenüber XXXX sowohl einen medizinisch-therapeutischen Vorteil als auch einen substantiellen gesundheitsökonomischen Vorteil aufweisen würden.

Zu dem vom Hauptverband entgegengehaltenen Einwand, dass aus dem EULAR-Ablaufdiagramm keine Rangordnung der einzelnen Alternativ-Wirkstoffe bei Versagen von bDMARDs hervorgehe, führte die Beschwerdeführerin aus, dass die EULAR-Richtlinien auch in ihrer Fassung „update 2016" KEINE abschließenden beweiskräftigen Aussagen zur Frage einer Rangordnung von Alternativtherapien bei bDMARD-Versagen enthielten.

Dazu führt die Beschwerdeführerin folgende gegenteilige Argumente ins Treffen:

Mit Ausnahme der Referenzen 155-157 aus dem Jahr 2017, die aber jeweils IL-6R oder Tocilizumab NICHT betreffen würden, fänden sich unten den EULAR-Referenzen sonst nur Zitate aus dem Jahr 2016 oder früher. Bemerkenswert sei aber immerhin, dass sich unter diesen insgesamt 186 EULAR-Referenzen NICHT die Studien von Kim et al./2014, von Savio et al./2015 und von Bonafede et al./2016 befänden, obwohl diese thematisch unmittelbar einschlägig seien.

Die gleiche thematische Einschlägigkeit gelte auch für die von Genovese, Fleischmann et al./2015 publizierten Ergebnisse einer einschlägigen Phase-III-Studie zu Sarilumab und die von Boyapati et al./2016 publizierte Biomarker-Studie MOBILITY zu Sarilumab und MTX; beide letztgenannten Publikationen seien dem EKO-Aufnahmeantrag als Schlüsselstudien angeschlossen und EKO-relevant ausgewertet.

Wenn alle diese oben erwähnten einschlägigen Publikationen in den EULAR-Referenzen KEINEN Niederschlag gefunden hätten, seien sie daher auch bei der Abfassung der EULAR-Richtlinien/2016 update nicht berücksichtigt und nicht ausgewertet worden. Zwar werde im einleitenden Abstract-Absatz dieser EULAR-Publikation der Wirkstoff Sarilumab erwähnt, was aber insoweit zutreffend auf Publikationsseite 10/rechte Spalte-oben dahingehend relativiert werde, dass damals Sarilumab noch nicht zugelassen gewesen sei („not approved at the present time“). Es werde lediglich die Auffassung der EULAR-Arbeitsgruppe referiert, dass Sarilumab mit Tocilizumab insgesamt ähnliche Wirksamkeit und Sicherheit besäßen.

Schon aus diesen zeitlich-sachlichen Gründen vermögen daher die zitierten EULAR-Richtlinien/2016 update noch keine abschließende Beurteilung der Rangordnung einer Alternativtherapie zu vermitteln. Es verdiene aber festgehalten zu werden, dass in Tabelle 2 dieser EULAR-Richtlinien unter der Überschrift „The 2016 EULAR updated recommendations" folgende Empfehlungs-Z 9 aufscheine:

„bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs“, wobei über die Fußnote 2 auch der Wirkstoff Sarilumab in diese Vorteilhaftigkeit einbezogen wird, sobald er arzneimittelbehördlich zugelassen ist („once approved“).

Dabei würden die EULAR-Richtlinien über deren Publikations-Seite 10 auf den Artikel von Nam et al./2017, den der Hauptverband im ersten Fettpunkt der Seite 27 des angefochtenen Bescheides auch selbst zitiere, verweisen. Daraus ziehe der Hauptverband aber NICHT folgende gebotene Schlussfolgerungen:

Auf Publikationsseite 1110/rechte Spalte-oben, werde unter der Überschrift „New biological DMARDs" dargelegt, dass neue bDMARDs wie der IL-6-Rezeptorhemmer Sarilumab nachhaltig Überlegenheit im klinischen Ansprechen versus Placebo gezeigt hätten. Ferner habe die in Fußnote 44 referenzierte Studie für Sarilumab auch eine Wirksamkeit von Sarilumab bei Patienten/Patientinnen gezeigt, die früher mit anderen bDMARDs behandelt worden seien. Auf Publikationsseite 1111/linke Spalte-vierter Absatz werde dargestellt, dass neue klinische Prüfungen an Patienten/Patientinnen, bei denen zuerst TNFα-Hemmer ergebnislos verwendet worden seien, gezeigt hätten, dass ein Wechsel zu einem zweiten bDMARD Sinn mache (switching to a second bDMARD „makes sense“).

Da die EMA-zentrale Zulassung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten erst am 23.06.2017 erfolgt sei, würden daher auch den vorgelegten Schlüsselstudien für das arzneimittelbehördliche EMA-Zulassungsverfahren jedenfalls im Verhältnis zu den EULAR-Richtlinien/2016 update für das vorliegende EKO-Ermittlungsverfahren besondere und insoweit vorrangige Bedeutung zukommen.

Zusammenfassend vertrete die Beschwerdeführerin die Auffassung,

a) dass die Sarilumab-Wirkstoffklasse der Interleukin-6-Rezeptorhemmer sehr wohl bei Versagen von anderen DMARDs wegen deren mangelnder Effizienz und/oder Toxizität in Behandlungs-Phase II als insgesamt vorteilhafte Alternative empfohlen werde.

b) dass die Aufzählung der in Phase III des EULAR-Behandlungspfades erwähnten Wechsel-Alternativen schon deshalb keine Anwendungs-Rangordnung wiedergeben könnten (was vom Hauptverband als Zeichen deren Gleichwertigkeit tatsachenirrig verkannt werde), da diese Wechsel-Alternativen von den in den Phasen I/II angewendeten Vor-Therapien abhängen würden.

c) dass im verfahrensgegenständlichen EKO-Aufnahmeverfahren schon allein die Tatsache für einen Anwendungs-Vorrang des bereits EKO-gelisteten IL-6-Rezeptorhemmer Tocilizumab spreche, dass dieser wirkprinzip-idente Wirkstoff vom Hauptverband bereits in den Gelben EKO-Bereich aufgenommen worden sei und dies definitionsgemäß insbesondere bei Anwendung gleicher Prüfmaßstäbe einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Patienten-/Patientinnen-Nutzen verbriefe.

d) dass der Hauptverband in der Begründung seiner angefochtenen Bescheide aus den EULAR-Richtlinien nur selektiv und teilweise erkennbar unter „Anpassung deren Aussagen an seine Begründungs-Bedürfnisse“ zitiere, also beispielsweise die obige Empfehlungs-Ziffer 9. in Tabelle 2 der EULAR-Richtlinien/ 2016 update gänzlich ausblende.

e) dass mit den zur EKO-Aufnahme beantragten Arzneispezialitäten aufgrund des verbindlich angebotenen besonderen Preismodelles eine um XXXX Alternative zu der bereits in den Gelben EKO-Bereich aufgenommenen, wirkprinzip-identen Arzneispezialität XXXX zur Verfügung stünde.

f) dass solcherart der Hauptverband wegen unterlassener Nutzung des Einsparungspotentials ( XXXX ) gegen die gesetzliche Vorgabe zum sparsamen Einsatz seiner Pflichtbeitrags-Mittel verstoße.

3.5. Selbst im (unzulässigen) Vergleich zu einer Therapie mit XXXX /Adalimumab biete die beschwerdegegenständliche Arzneispezialität entsprechend den Feststellungen im arzneimittelbehördlichen EMA-EPAR vom 21.04.2017 bei wesentlichen primären und sekundären Endpunkten einen signifikanten und klinisch relevanten Vorteil.

3.6. Die beschwerdegegenständlichen Arzneispezialitäten böten zur wirkprinzip-identen Vergleichs-Arzneispezialität XXXX jedenfalls eine weitere ärztliche Therapieoption, was zunächst nach § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO jedenfalls einen quantifizierbaren Zusatznutzen für Patienten/Patientinnen darstelle, weil der Einsatz einer Therapiewechsel-Alternative in EULAR-Phase III vom Versagen einer bestimmten Vor-Therapie in EULAR-Phase II abhängig sei.

3.7. Aus dem in § 351d Abs. 1 letzter Satz ASVG und § 2 Abs. 1 VO-EKO vorgegebenen Grundsatz der Gleichbehandlung aller EKO-gelisteten Arzneispezialitäten sei hier aber vorrangig der Umstand der wesentlichen Innovation/des wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Patienten/Patientinnen-Nutzens des einheitlich definierten Wirkprinzips der Interleukin-6-Rezeptorhemmer zu beachten, weil insoweit auf die bereits im Gelben EKO-Bereich gelistete Vergleichs-Arzneispezialität XXXX /Tocilizumab mit demselben Wirkprinzip abzustellen sei.

3.8. Die beschwerdegegenständlichen Arzneispezialitäten seien insbesondere aufgrund des fristgerecht angebotenen Preismodelles vom XXXX im Vergleich zu XXXX als der pharmakologisch relevanten Vergleichstherapie in jedem Fall eine wirtschaftlich XXXX , empfehlenswerte Alternative.

3.9. Die angefochtenen Bescheide des Hauptverbandes vom 25.06.2019 seien daher aufzuheben und beschwerdegegenständliche Arzneispezialitäten mit der angebotenen Verschreibungsregel und mit dem angebotenen Preismodell antragsgemäß in den Gelben Bereich des Erstattungskodex aufzunehmen.

4. Mit 13. August 2019 übermittelte der Dachverband seine Stellungnahme zur Beschwerde.

5. Zu dieser Stellungnahme des Dachverbandes replizierte die Beschwerdeführerin mit Schriftsatz vom 12. November 2019, wozu der Dachverband wiederum mit Schreiben vom 28. Jänner 2020 Stellung bezog.

6. Mit Schreiben vom 10. Juni 2020 wurde den Verfahrensparteien mitgeteilt, dass eine Anberaumung einer mündlichen Beschwerdeverhandlung auf Grund der gesetzten Maßnahme im Zuge der COVID-19-Pandemie nicht stattfinden könne. Unbeschadet des Antrags der Beschwerdeführerin auf Durchführung einer mündlichen Beschwerdeverhandlung wurden die Verfahrensparteien im schriftlichen Wege aufgefordert, an den notwendigen Ermittlungen mitzuwirken und folgende Fragen zu beantworten:

„Frage an beide Verfahrensparteien:

Wird folgende Feststellung außer Streit gestellt?

Sarilumab ist ein monoklonaler Antiköper (MAB). Es wird in gentechnisch modifizierten CHO-Zellen (Chinese Hamster Ovary Cells, d.h. Säugetierzellen, die glykosylieren können) hergestellt.

Sarilumab bindet an Interleukin-6 Rezeptoren und blockiert die Wirkung von Intreleukin-6. IL-6 ist ein Zytokin, der aus 184 Aminosäuren besteht und durch viele verschiedene Zelltypen (u.a. durch Monozyten und Makrophagen) bei Entzündung, Infekte oder Krebs produziert wird. Die Konzentrationen sind normalerweise im pg/mL Bereich, können aber bei Sepsis mcg/mL Bereich erreichen.

Sowohl Tocilizumab als auch Sarilumab binden spezifisch an den IL6-Rezeptor.

Sowohl IL-6 als auch TNFα sind proinflammatorische Zytokine; sie wirken durch Bindung an membranständige Rezeptoren, während die JAK-Inhibitoren (Baricitinib/Tofacitinib) weiter downstream (intrazelluär) angreifen.

Frage an beide Verfahrensparteien:

Wird daher auch außer Streit gestellt,

- dass es sich bei dem „definierten Wirkprinzip“ um die Hemmung der Interleukin-6-Wirkung handelt und dies auch das Wirkprinzip von Tocilizumab ( XXXX , im Gelben Bereich des EKO angeführt) ist?

- dass die Festlegung des Innovationsgrades gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO nach Ziffer 5 „Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip“ zu erfolgen hat?

1. Festlegung der therapeutischen Alternativen:

Die Beschwerdeführerin sieht einzig und allein XXXX als zulässiges Vergleichsprodukt an, weil dies den beschwerdegegenständlichen Arzneispezialitäten hinsichtlich des Wirkprinzips am ähnlichsten ist.

Der Dachverband zieht hingegen weitere Wirkstoffe (neben Tocilizumab) für die Festlegung der therapeutischen Alternativen gemäß § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO heran, nämlich die TNFα-Blocker Adalimumab, Etanercept, und Infliximab aus dem Grünen Bereich, sowie Golimumab und Certolizumab pegol (ebenfalls TNFα-Blocker), Abatacept und die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib aus dem Gelben Bereich.

§ 23 Abs. 1 VO-EKO lautet

㤠23. (1) Ziel der pharmakologischen Evaluation ist:

1. Die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialität aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen,

2. Die Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation. Soweit zweckmäßig sind dabei therapeutische Alternativen mit der gleichen oder praktisch gleichen Darreichungsform auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen.“

Frage an beide Verfahrensparteien:

Schließen sich die Verfahrensparteien der Rechtsansicht an, dass es zweckmäßig und rechtmäßig sein kann, bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen die vierte ATC-Ebene zu verlassen?

Frage an die Beschwerdeführerin:

Mit Antragstellung wurde die MONARCH Studie vorgelegt, welche mit Adalimumab, einem Wirkstoff mit einem anderen ATC-Code auf Ebene 4, durchgeführt wurde. Bei dieser Studie handelte es sich um eine Phase-3-Studie, mit dem Ziel, die Überlegenheit einer Monotherapie mit Sarilumab (ATC L04AC14, Antineoplastische und immunmodulierende Substanzen, Immunsuppressiva, Interleukin-Inhibitoren) gegenüber einer solchen mit Adalimumab (ATC L04AB04, Antineoplastische und immunmodulierende Substanzen, Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktorα – Inhibitoren) nachzuweisen (siehe www.clinicaltrials.gov , NCT02332590; Burmester et. al., 2017).

Im Dokument „Weitere für die SV wichtige Aspekte“ wird Sarilumab im Vergleich zu Tocilizumab nach § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO (gleicher oder ähnlicher therapeutischer Nutzen) eingestuft.

In der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 04.04.2019 zur Vorläufigen Feststellung des Dachverbandes findet sich hingegen die Selbsteinstufung nach § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO. An anderer Stelle (Beschwerde Seiten 29 ff und 35) wird auf Grund der Überlegenheit vs. Adalimumab (MONARCH-Studie) ebenfalls die Einstufung nach § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO (wesentlicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen) beansprucht. Daraus ergibt sich für den Senat ein Widerspruch im Standpunkt der Beschwerdeführerin bezüglich der Heranziehung von Adalimumab als Vergleichsprodukt.

Wie ist dieser Standpunkt nachvollziehbar zu erklären?

2. Festlegung des therapeutischen Mehrwerts:

Die Selbsteinstufung der Beschwerdeführerin lautet vermeintlich gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO auf Ziffer 5 („wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“). Dies beruht einerseits auf den Ergebnissen der MONARCH-Studie, bei der sich eine Überlegenheit von Sarilumab gegenüber Adalimumab ergab, und wohl auf dem Umstand einer behaupteten Gleichstellung mit Tocilizumab, dem infolge der Anführung im Gelben Bereich ein wesentlicher Zusatznutzen unterstellt wird.

Der Dachverband sieht, basierend auf der MONARCH-Studie, einen Zusatznutzen gemäß Ziffer 3 („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“). Ein wesentlicher Zusatznutzen wird unter Beschreibung der Evidenzlage verneint.

Die Einstufung durch den Dachverband nach § 24 Abs. 2 Ziffer 3 VO-EKO basiert auf der im Vergleich zu Adalimumab überlegenen Wirksamkeit von Sarilumab (MONARCH-Studie). Dabei handelt es sich bei MONARCH um eine vom Dachverband geforderte kontrollierte Vergleichsstudie mit dem höchsten Evidenzgrad.

Die für Ziffer 3 geforderte Charakterisierung der profitierenden Patientengruppe liegt vor. Für eine Festlegung des therapeutischen Nutzens gemäß Ziffer 5 (wesentlicher therapeutischer Nutzen) müsste folgende Voraussetzung vorliegen: „Es handelt sich um die höchstmögliche Einstufung im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation, die nur dann in Betracht kommt, wenn (allenfalls durch anerkannte Surrogatparameter) bedeutende Verbesserungen gegenüber vorhandenen therapeutischen Alternativen nachweisbar sind, etwa - je nach Art der Erkrankung - der (deutlich raschere und/oder vollständigere) Rückgang der Symptome, die Verlängerung der Überlebensdauer, das Vermeiden bzw. Hinauszögern von Folgeschäden oder das Ausbleiben von schweren Nebenwirkungen; bei chronischen Erkrankungen kann auch eine eindeutig objektivierbare erhebliche Verbesserung der Lebensqualität einen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen begründen." (siehe VwGH vom 14.9.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni).

Frage an den Dachverband:

Warum wurde lediglich eine Einstufung nach Ziffer 3, nicht aber nach Ziffer 5 (wesentlicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen) vorgenommen?

Frage an die Beschwerdeführerin:

Gibt es Behörden (wie NICE, HAS, G-BA/IQWIG, etc.) oder international anerkannte Guidelines, welche Sarilumab einen wesentlichen Zusatznutzen gegenüber Adalimumab (oder anderen antirheumatischen Biologicals oder tsDMARDs aktuell zuerkannt haben? Wenn ja, mit welcher Begründung?

3. Vergleich bzw. Gleichbehandlung mit Tocilizumab:

In der Beschwerde werden auf Grund desselben Wirkungsmechanismus (IL-6-Rezeptor-Inhibitor) mehrfach Analogieschlüsse für Sarilumab im Vergleich zum Tocilizumab gezogen. Das ist der Fall bei der Übertragung der Bewertung von Tocilizumab in den EULAR-Richtlinien auf Sarilumab (zum Zeitpunkt des Update 2016 war Sarilumab noch nicht zugelassen) sowie bei der Behauptung eines wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzens von Sarilumab auf Grund der Anführung von Tocilizumab mit dem selben Wirkungsmechanismus im Gelben Bereich des EKO. Für die aktenkundigen EULAR-Richtlinien Update 2016 (Smolen et al., 2017) liegt mittlerweile ein Update 2019 (Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–15) vor. Dieses Update wird seitens des Senates gegenständlichem Beschwerdeverfahren als Beweismittel hinzugezogen. Es findet sich darin keine alleinstellende Beschreibung des neu aufgenommenen Wirkstoffs Sarilumab.

Frage an die Beschwerdeführerin:

Gibt es Daten zum therapeutischen Vergleich von Sarilumab mit Tocilizumab; wenn ja, mit welchen Ergebnissen?

Frage an beide Verfahrensparteien:

Lässt sich aus den EULAR-Richtlinien eine Rangordnung der therapeutischen Alternativen (bDMARDs) ableiten?

Lässt sich daraus gegebenenfalls ein wesentlicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen der IL-6-Rezeptor-Inhibitoren und damit auch von Sarilumab ableiten?

Ergeben sich aus den EULAR-Richtlinien 2019 neue Aspekte im Vergleich zu den Richtlinien 2016 bezüglich des Stellenwertes der IL-Hemmer und insbesondere von Sarilumab?

4. Aufnahme in den Gelben Bereich:

Die Anführung im Gelben Bereich wird seitens des Dachverbandes abgelehnt, weil kein „wesentlicher“ Zusatznutzen gesehen wird.

In der Beschwerde wird (Seite 30, Punkt 2) auf die Judikatur des VwGH zu Vesomni (Ra 2016/08/0090) und Medikinet (Ra 2017/08/0024) Bezug genommen und behauptet, dass das mit Tocilizumab idente einheitliche Wirkprinzip den wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen von Sarilumab nachweist und damit die Aufnahme in den Gelben Bereich rechtfertigt.

Die Bezugnahme erfolgt offenbar auf folgende Textstelle (RZ 17) im Erkenntnis Vesomni: „Der für eine Aufnahme einer beantragten Arzneispezialität in den Gelben Bereich erforderliche Nachweis eines "wesentlichen therapeutischen Zusatznutzens für Patienten" ist somit (mangels konkreter gegenteiliger Anhaltspunkte) auch erbracht, wenn im Gelben Bereich - allenfalls eingeschränkt auf eine bestimmte Patientengruppe bzw. Verschreibungsregel - eine oder mehrere „vergleichbare“ Arzneispezialitäten angeführt sind, also der in der beantragten Arzneispezialität enthaltene Wirkstoff mit einem bereits im Gelben Bereich angeführten Wirkstoff ident ist bzw. er diesem gegenüber eine therapeutische Wirksamkeit iSd § 24 Abs. 2 Z 1 VO-EKO oder höher besitzt (an diese „Vergleichbarkeit“ knüpft im Übrigen bei der nachfolgenden gesundheitsökonomischen Evaluation auch § 25 Abs. 5 VO-EKO an).“

Wie bereits ausgeführt handelt es sich nicht um den identen Wirkstoff.

Die Bewertung („therapeutisch gleichwertig oder höher“) müsste auf Grund eines therapeutischen Vergleichs der Wirkstoffe Sarilumab und Tocilizumab erfolgen.

Würde Sarilumab, wie beantragt, in den Gelben Bereich des EKO aufgenommen, so würde die Behandlung damit nur in Frage kommen, wenn eine Behandlung aus dem Grünen Bereich nicht möglich ist. Dass Sarilumab in diesem Setting grundsätzlich wirksam ist, wurde in der TARGET-Studie nachgewiesen. In der Publikation gibt es jedoch keine Subgruppenanalyse der Teilnehmer, die zuvor zwei oder mehr TNFα-Blocker erhalten haben.

Frage an die Beschwerdeführerin:

Produkte aus dem Gelben Bereich sollten nur angewendet werden, wenn eine Behandlung mit Produkten aus dem Grünen Bereich nicht möglich ist. Lt. EULAR-Guidelines ist die Gabe eines zweiten TNFα-Inhibitors nach Versagen des ersten eine Option („if one TNF inhibitor therapy has failed, patients may receive an agent with another mode of action or a second TNF inhibitor“).

Welche Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von Sarilumab bei Patientinnen und Patienten, bei denen TNFα-Blocker aus dem Grünen Bereich kontraindiziert sind oder bei denen mindestens zwei TNFα-Blocker aus dem Grünen Bereich versagt haben?

Liegt diese Patienten-/Patientinnengruppe den Angaben zur Absatz- und Umsatzerwartung zugrunde? Wenn nein, welche Gruppe?

Frage an den Dachverband?

Was spricht aus Sicht des Dachverbandes für oder gegen die Anwendung von Sarilumab bei dieser Patienten-/Patientinnengruppe?“

Der Senat wies abschließend darauf hin, dass zusätzlich folgende Unterlagen als Beweismittel im Beschwerdeverfahren herangezogen werden:

 EULAR-Richtlinien Update 2019 (Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–15)

 Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 15.2.2018 über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII - Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach § 35a SGB V – Sarilumab (https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4803/2018-02-15_AM-RL-XII_S._D-299_TrG.pdf )

 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE): Final appraisal determination Sarilumab for moderate to severe rheumatoid arthritis, September 2017 (https://www.nice.org.uk/guidance/ta485/documents/final-appraisal-determination-document )

 HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS) - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 10 janvier 2018, L’avis adopté par la commission de la Transparence le 22 novembre 2017 a fait l’objet d’une modification dans le cadre de l’harmonisation de ses recommandations relatives à la primoinjection des médicaments biologiques. (https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-16468_KEVZARA_PIC_INS_Avis2_CT16468.pdf )

 Scottish Medicines Consortium(SMC),9.3.2018, https://www.scottishmedicines.org.uk/media/3270/sarilumab-kevzara-final-march-2018-for-website.pdf

 Institute for Clinical and Economic Review’s (ICER) final report on treatments for rheumatoid arthritis finds evidence inadequate to distinguish overall benefits between newer agents and prices too high in relationship to the clinical value provided to patients https://icer-review.org/announcements/ra-final-report/

7. Sowohl die Beschwerdeführerin als auch der Dachverband übermittelten dem Bundesverwaltungsgericht eine Beantwortung der an sie gerichteten Fragen und replizierten zur Stellungnahme der anderen Verfahrenspartei. Die Beschwerdeführerin zog im Rahmen ihrer Stellungnahme den Antrag auf Durchführung einer mündlichen Beschwerdeverhandlung vor dem Bundesverwaltungsgericht zurück.

II. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen:

1. Feststellungen:

1.1. Mit 30. Dezember 2018 beantragte die Beschwerdeführerin die Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten (mit dem Wirkstoff Sarilumab) in den Gelben Bereich des Erstattungskodex mit folgender bestimmten Verwendung:

„Mittelschwere bis schwere aktive rheumatoide Arthritis erwachsener Patientinnen ab 18 Jahren nach Versagen von mindestens einem DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), wobei Methotrexat in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer verabreicht worden sein muss. Um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten, wird Sarilumab in Kombination mit Methotrexat angewendet. Sarilumab kann, im Falle einer Unverträglichkeit von Methotrexat, als Monotherapie angewendet werden. Erstverordnung und engmaschige Kontrolle durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, solche auszubilden.“

1.2 Der Wirkstoff Sarilumab ist ein monoklonaler Antiköper (MAB) und wird in gentechnisch modifizierten CHO-Zellen (Chinese Hamster Ovary Cells, d.h. Säugetierzellen, die glykosylieren können) hergestellt. Sarilumab bindet an Interleukin-6-Rezeptoren und blockiert die Wirkung von Interleukin-6 (IL-6).

Wie Sarilumab bindet auch der Wirkstoff Tocilizumab spezifisch an den IL-6-Rezeptor. Arzneispezialitäten mit dem Wirkstoff Tocilizumab sind als XXXX (Fertigspritze und Infusionslösungen) im Gelben Bereich des EKO angeführt.

Die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialitäten aus pharmakologischer Sicht wird wie folgt festgestellt: Die im Spruch genannten Arzneispezialitäten haben einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip (§ 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO).

1.3. Ausgehend von der beantragten Verwendung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten stellen folgende im Grünen Bereich des EKO angeführten Arzneispezialitäten therapeutische Alternativen dar:

 XXXX Injektionslösung in einer Fertigspritze und im Fertigpen

 XXXX Injektionslösung in einer Fertigspritze und im Fertigpen

 XXXX Injektionslösung in einer Fertigspritze und im Fertigpen

 XXXX Injektionslösung in einer Fertigspritze und im Fertigpen

1.4. Nicht festgestellt werden kann, dass die Beschwerdeführerin für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den im Grünen Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl oder für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, nachgewiesen hat.

1.5. Festgestellt wird, dass die im Gelben Bereich gelisteten Arzneispezialitäten XXXX vergleichbare Arzneispezialitäten zu den im Spruch genannten Arzneispezialitäten darstellen.

1.6. Festgestellt wird, dass der Dachverband der Sozialversicherungsträger eine Zuordnung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den im Gelben Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen XXXX gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO unterlassen hat, bzw. nicht begründet hat, warum eine Zuordnung nicht vorgenommen wurde.

1.7. Der Dachverband der Sozialversicherungsträger hat weiters Ermittlungen unterlassen, inwieweit die sonstigen im Gelben Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen eine Nutzenbewertung zu den im Spruch genannten Arzneispezialitäten gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO erforderlich machen.

2. Beweiswürdigung:

Die angeführten Feststellungen ergeben sich aus den Verfahrensakten, Einsichtnahme in die Fachinformationen und in den Erstattungskodex, Einsichtnahme in die vorgelegten Studien und den Ergebnissen der Fragebeantwortungen durch die Verfahrensparteien und deren Repliken.

2.1 Allgemeines:

Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine Autoimmunerkrankung. Sie ist durch chronische Entzündungen der Gelenke charakterisiert und führt zu Läsionen im Gelenkbereich, Schmerzen und Einschränkung der Beweglichkeit (https://www.gesundheit.gv.at/krankheiten/koerper/rheuma/rheumatoide-arthritis-symptome-diagnose , Zugriff am 05.08.2020).

Wie sowohl von der Beschwerdeführerin als auch vom Dachverband betont, ist eine Behandlung mit sog. „Basistherapeutika“ (disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs) „state of the art“.

Mittel der ersten Wahl ist Methotrexat (MTX) in ausreichender Dosierung; ist dies kontraindiziert, können andere „conventional systemic“ DMARDs (csDMARDs) eingesetzt werden (Empfehlungen 4-5 der EULAR-Leitlinien, Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–15. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655).

In der Zweitlinientherapie, d.h. nach Versagen von einem oder mehreren konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika, oder wenn diese kontraindiziert sind oder keinen Erfolg versprechen, kommen biologisch hergestellte DMARDs (bDMARDs) oder „targeted synthetic“ DMARDs (tsDMARDs) zum Einsatz.

Zu den bDMARDs gehören die Wirkstoffe Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab und Infliximab, welche die Wirkung des Tumornekrosefaktors α blockieren. Weiters Abatacept, ein sog. Ko-Stimulationshemmer, sowie Tocilizumab und Sarilumab (der Wirkstoff der im Spruch genannten Arzneispezialitäten), welche die Wirkung von Interleukin-6 blockieren.

Für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten wurde die bestimmte Verwendung „Mittelschwere bis schwere aktive rheumatoide Arthritis erwachsener Patientinnen ab 18 Jahren nach Versagen von mindestens einem DMARD (disease-modifying antirheumatic drug), wobei Methotrexat in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer verabreicht worden sein muss. (…)“ beantragt. Dies entspricht genau der oben geschilderten Zweitlinientherapie.

Wie vom Dachverband dargestellt, greifen letztendlich alle bDMARDs in das Entzündungsgeschehen ein, um das Fortschreiten der RA zu bremsen (wenn auch an unterschiedlichen Angriffspunkten). Im Allgemeinen werden sie somit von Guidelines und Bewertungen von Institutionen als therapeutische Alternativen abgehandelt.

bDMARDs werden zur Behandlung der RA seit ca. 20 Jahren verwendet. Die Produkte der Erstanbieter mit den oben genannten Wirkstoffen waren ursprünglich alle im Gelben Bereich des EKO gelistet.

Tocilizumab wurde erstmals im Jahr 2009 im EKO gelistet (Gelber Bereich), d.h. zu einem Zeitpunkt, zu dem alle andere bDMARDs auch im Gelben Bereich des EKO angeführt waren (sofern sie bereits aufgenommen wurden). Eine weitere Wirkstoffstärke von Tocilizumab wurde ab 01.01.2015 gelistet, ebenfalls im Gelben Bereich.

Nach der Einführung von Biosimilars zu Adalimumab wurden Arzneispezialitäten mit diesem Wirkstoff in den Grünen Bereich des EKO aufgenommen bzw. übergeführt. Die Aufnahme bzw. Überführung von Etanercept- und Infliximab-hältigen Arzneispezialitäten in den Grünen Bereich erfolgte nach der Ablehnung der beschwerdegegenständlichen Anträge durch den Dachverband. Somit sind die Kriterien für die Kostenübernahme dieser Produkte bei der RA, die früher weitgehend einheitlich waren, nunmehr unterschiedlich.

2.2. Zweit- und Drittlinien - Therapeutika (bDMARDs, tsDMARDs zur Behandlung der RA im EKO, Stand September 2020 (teilweise mit einer Auswahl an Wirkstoffstärken):

​

Die aktuellen orientierenden Kriterien für den zweckmäßigen Einsatz von Adalimumab im Rahmen der Behandlung der RA lauten:

„Mittelschwere bis schwere aktive rheumatoide Arthritis bei Erwachsenen bei Versagen von mindestens einem DMARD (disease-modifying anti-rheumatic drug), wobei Methotrexat in ausreichender Dosierung und ausreichender Dauer verabreicht wurde. Um eine maximale Wirksamkeit zu gewährleisten, wird Adalimumab in Kombination mit Methotrexat angewendet. Adalimumab kann bei Unverträglichkeit von Methotrexat als Monotherapie angewendet werden.“

[…]

„Diagnose, Erstverordnung und regelmäßige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung, -ambulanz bzw. FachärztInnen (Rheumatologie, Dermatologie, Gastroenterologie, Ophthalmologie).Fortsetzung der Behandlung nur bei PatientInnen, die in einem angemessenen Zeitraum (siehe Fachinformation) angesprochen haben.“

(https://www.sozialversicherung.at/cdscontent/load?contentid=10008.731722&version=1580387329 , Zugriff am 7.8.2020.)

Die Kriterien für Etanercept sind ident; Infliximab soll bei RA zweckmäßiger Weise nur als Kombinationstherapie eingesetzt werden.

Für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten wurde somit eine bestimmte Verwendung beantragt, die in Bezug auf Indikation und Patienten-/Patientinnengruppe mit dem zweckmäßigen Einsatz von Adalimumab im Rahmen der Behandlung der RA ident ist.

2.3. Pharmakologische Evaluation - Innovationsgrad:

Bei Sarilumab handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, welcher an den IL-6-Rezeptor bindet und dadurch die Wirkung von IL-6 (IL-6) blockiert. Dies ist der gleiche Wirkmechanismus wie der des Wirkstoffes Tocilizumab ( XXXX ), der im Gelben Bereich des Erstattungskodex gelistet ist. Der Innovationsgrad der im Spruch genannten Arzneispezialitäten gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO ist demgemäß unbestritten Ziffer 5 („Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip“).

2.4. Pharmakologische Evaluation – Auswahl der therapeutischen Alternativen:

Gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO ist Ziel der pharmakologischen Evaluation „Die Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation. Soweit zweckmäßig sind dabei therapeutische Alternativen mit der gleichen oder praktisch gleichen Darreichungsform auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen.“ (Hervorhebung nicht im Original).

Die Beschwerdeführerin argumentiert, dass nur Tocilizumab als therapeutische Alternative anzusehen sei, da dieser Wirkstoff als Maßstab für die Feststellung des Innovationsgrades herangezogen wurde. Eine solche Vorgangsweise würde jedoch die Realität ignorieren, nämlich, dass für die (sowohl in der Fachinformation als auch in der beantragten bestimmten Verwendung) vorgesehene Anwendung sehr wohl andere bDMARDs in Frage kommen als IL-6-Blocker. Somit ist in diesem Fall eine Differenzierung zwischen einerseits Arzneispezialitäten mit gleichem Wirkmechanismus, welche für die Feststellung des Innovationsgrades herangezogen werden, und andererseits Arzneispezialitäten, welche als therapeutische Alternativen und somit als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation herangezogen werden, sachlich gerechtfertigt.

Der ATC-Code stellt eine sehr verbreitete Systematik der therapeutisch verwendeten Arzneispezialitäten dar. In vielen Fällen können die therapeutischen Alternativen zu einer neuen Arzneispezialität auf Basis der 4. Ebene auch unschwer ermittelt werden, z.B. für Lipidsenker aus der Klasse der Statine (C10AA), Protonenpumpenhemmer (A02BC). Allerdings ist die „Zweckmäßigkeit“ der Festlegung der therapeutischen Alternativen auf Ebene 4 des ATC-Codes im Einzelfall zu prüfen.

So stellen bereits Generika und Biosimilars eine „Ausnahme“ zur § 23 Abs. 2 VO-EKO dar, weil hier die therapeutischen Alternativen nicht auf Basis der „vierten Ebene des ATC-Codes“ festgelegt werden (sondern auf der fünften).

Ein Abweichen von der vierten Ebene des ATC-Codes für die Festlegung der therapeutischen Alternativen kann auch dann zweckmäßig sein, wenn die Arzneispezialitäten zu unterschiedlich sind, sodass nur einige oder gar keine als therapeutische Alternativen in der realen Praxis in Frage kommen. Dies kann etwa für Arzneispezialitäten mit innovativen Wirkmechanismen, welche schwer in die aktuelle Systematik eingeordnet werden können, der Fall sein.

Beispielsweise gibt es ATC-„Sammelgruppen“ auf Ebene 4, welche mit X enden („andere“), etwa J05AX (Antiinfektiva zur systemischen Anwendung, Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, Direkt wirksame antivirale Mittel, Andere), welche Mittel zur Behandlung von HIV, Influenza, Cytomegalievirus-Infektionen, Herpes Zoster und Pocken enthält, oder N07XX (Nervensystem, Andere Mittel für das Nervensystems), welche ebenfalls ein „Sammelsurium“ von Wirkstoffen enthält, die sonst nicht klassifiziert werden konnten (siehe www.whocc.no , Zugriff am 04.08.2020).

Andererseits gibt es eine Reihe von Indikationen, bei denen Wirkstoffe aus verschiedenen Gruppen eingesetzt werden können und diese zweckmäßiger Weise als therapeutische Alternativen angesehen werden sollten.

Dazu gehört auch die Zweitlinientherapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Folgende Gründe sprechen für die Heranziehung weiterer bDMARDs (neben Tocilizumab) für die Festlegung der therapeutischen Alternativen gemäß § 23 Abs. 2 VO-EKO zum Vergleich mit Sarilumab:

1) Die zugelassene Indikation für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten (immunsupprimierende Therapien zur Behandlung der mittelschweren bis schweren RA) beschreibt eine Gruppe von Patienten und Patientinnen, zu deren Behandlung die oben genannten bDMARDs ebenfalls zugelassen sind (siehe www.ema.europa.eu ). Angemerkt werden kann (aber nicht antragsrelevant), dass Adalimumab sowie andere bDMARDs zusätzlich zur RA zahlreiche andere Indikationen besitzen.

2) Die beantragte bestimmte Verwendung entspricht nicht nur der von Tocilizumab im Gelben Bereich, sondern auch jener der TNFα-Blocker im Gelben Bereich des EKO. Vor allem entspricht die Gruppe der Patienten/ Patientinnen, welche in der beantragten bestimmten Verwendung beschrieben wird, auch jener Gruppe von Patienten/Patientinnen, welche in den orientierenden Kriterien für den zweckmäßigen Einsatz von Adalimumab (und nunmehr auch Etanercept und Infliximab), beschrieben ist. Somit werden die Kosten für diese Produkte (sei es aus dem Grünen oder Gelben Bereich) unter den gleichen medizinischen Voraussetzungen übernommen, wie unter den Bedingungen, die in der beantragten bestimmten Verwendung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten beschrieben sind.

3) Nach den aktuellen europäischen Guidelines der EULAR werden generell bDMARDs und JAK-Inhibitoren als Alternativen in der Zweitlinientherapie der RA empfohlen. Diese Guidelines basieren auf einer systematischen Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur nach anerkannten Methodenrichtlinien.

4) bDMARDs miteinander zu vergleichen (unabhängig vom spezifischen Wirkmechanismus) entspricht auch der Vorgangsweise anderer unabhängiger Institutionen (G-BA, ICER, NICE, HAS, SMC; Institutionen und Behörden siehe Seite 30f). Dies ist auch der Stellungnahme der Beschwerdeführerin zu entnehmen.

5) Die MONARCH–Studie hatte zum Ziel, die Wirksamkeit und Sicherheit von Adalimumab mit Sarilumab zu vergleichen, und zwar bei Patienten/Patientinnen mit RA, bei denen MTX unzureichend wirksam war oder die MTX nicht vertrugen. Laut der vorgelegten Publikation sollen die Ergebnisse Daten zum Vergleich der Biologika liefern, um bessere Strategien für die Auswahl und Sequenzierung der verfügbaren Therapien zu definieren. Dies begründet sehr wohl die Heranziehung von Adalimumab als Vergleichsprodukt. Die Argumentation in der Beschwerde, wonach Adalimumab zwar nicht als Vergleichsprodukt herangezogen werden soll, jedoch die Studie, welche Adalimumab mit Sarilumab vergleicht, wiederum als Nachweis der Überlegenheit dienen soll, ist widersprüchlich, zumal die Gruppe von Patienten/Patientinnen mit RA, bei denen beide Produkte lt. Antrag angewendet werden sollen, weitgehend deckungsgleich ist.

2.5. Medizinisch-therapeutische Evaluation:

Im konkreten Beschwerdeverfahren (vgl. zur verfahrensökonomischen Vorgangsweise bei Vorhandensein „vergleichbarer“ Arzneispezialitäten im Gelben Bereich: rechtliche Beurteilung, Seite 62) ist zunächst jene Konstellation zu untersuchen, wonach für eine Aufnahme in den Gelben Bereich für die durchzuführende medizinisch-therapeutische Evaluation grundsätzlich therapeutischen Alternativen aus dem Grünen Bereich heranzuziehen sind.

2.5.1. Medizinisch-therapeutische Evaluation - Vergleich mit Adalimumab:

In der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 04.04.2019 zur Vorläufigen Feststellung des Dachverbandes findet sich die Selbsteinstufung nach § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO, und in der Beschwerde (Seiten 29ff und 35) wird auf Grund der Überlegenheit gegenüber Adalimumab (MONARCH-Studie) ebenfalls diese Einstufung (wesentlicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen) beansprucht.

Daraus ergibt sich im Übrigen ein Widerspruch im Standpunkt der Beschwerdeführerin bezüglich der behaupteten unzulässigen Heranziehung von Adalimumab als Vergleichsprodukt.

2.5.1.1 Direkte Vergleichsstudie (MONARCH-Studie)

Der Dachverband sieht - basierend auf der MONARCH-Studie - einen Zusatznutzen gemäß § 24 Abs. 2 Z 3 VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“).

Der Nutzen für eine Untergruppe wird – nachvollziehbar – damit begründet, dass ein Vergleich von Sarilumab mit Adalimumab (oder einem anderen bDMARD) in Kombination mit Methotrexat nicht vorgelegt wurde. Ein wesentlicher Zusatznutzen wird bei der Beschreibung der Evidenzlage verneint.

Dieser Einschätzung kann gefolgt werden, denn die Überlegenheit von Sarilumab gegenüber Adalimumab entspricht nicht den Voraussetzungen für einen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen. Ein solcher wäre gegeben, wenn (allenfalls durch anerkannte Surrogatparameter) bedeutende Verbesserungen gegenüber vorhandenen therapeutischen Alternativen nachweisbar wären, etwa - je nach Art der Erkrankung - der (deutlich raschere und/oder vollständigere) Rückgang der Symptome, die Verlängerung der Überlebensdauer, das Vermeiden bzw. Hinauszögern von Folgeschäden oder das Ausbleiben von schweren Nebenwirkungen. Bei chronischen Erkrankungen kann auch eine eindeutig objektivierbare, erhebliche Verbesserung der Lebensqualität einen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen begründen (vgl. auch rechtliche Beurteilung).

Eine derart bedeutende Verbesserung wurde in der MONARCH-Studie nicht nachgewiesen. Auch wurde eine solche wesentliche Verbesserung weder von anderen Institutionen oder Guidelines anerkannt.

Hervorzuheben ist, dass es sich bei den Ziffern 5 und 6 gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO („wesentlicher Zusatznutzen“) um die höchste Stufe der Einordnung handelt. Eine derartige Einstufung von Produkten mit bloß inkrementellem Nutzen wäre im Hinblick auf echte therapeutische Innovationen auch nicht im Sinne der VO-EKO.

Die in der MONARCH-Studie beschriebenen Vorteile hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit wurden anhand von Summenscores (DAS28-ESR, DAS 28-CRP, ACR) und anhand von Scores zur Messung der Lebensqualität (HAQ-DI) erhoben. Die Differenz in der Lebensqualität (HAQ_DI - = Health Assessment Questionnaire Disability Index) wird in der Studie mit -0.18 Punkten (95% CI −0.31 bis −0.06) angegeben. Dieser Unterschied ist geringer als die von den Autoren angegebene Grenze für klinisch bedeutende Verbesserung (≥0.22 Einheiten). Darüber hinaus wurden, wie vom Dachverband hervorgehoben, morphologische Veränderungen (Verringerung der radiologischen Progression) nicht erfasst, noch wurde ein Vorteil gegenüber anderen TNFα-Blockern gezeigt.

Somit kann hier nicht von einer belastbaren Evidenz für eine wesentliche Verbesserung gegenüber Adalimumab gesprochen werden.

2.5.1.2. EULAR-Guidelines 2019:

Die Empfehlung 9 der EULAR-Guidelines 2019 ist konsistent mit den Ergebnissen der MONARCH-Studie, auch wenn diese Studie nicht zitiert wird. Eine Präferenz für die Wirkstoffgruppe der IL-6-Inhibtoren wird jedoch nicht ausgesprochen.

Es wurde vom Dachverband in der Anfragebeantwortung nachvollziehbar dargelegt, dass den EULAR-Guidelines folgend, eine Rangordnung der bDMARDs hinsichtlich des Nutzens für Patienten und Patientinnen nicht ableitbar ist. Eine Ausnahme stellen IL-6–Blocker (zu denen Sarilumab gehört) gegenüber Adalimumab für Patienten/Patientinnen dar, die eine Monotherapie benötigen. Die Empfehlung 9 der EULAR-Guidelines beinhaltet den Hinweis, dass IL-6-Inhibitoren sowie tsDMARDs möglicherweise („may have“) Vorteile gegenüber anderen bDMARDs haben, eine Empfehlung wird aber nicht ausgesprochen.

Aus dieser Einschätzung eine Rangordnung zu konstruieren, wie dies die Beschwerdeführerin versucht, ist eine Überinterpretation der Guidelines, welche konsistent von „bDMARDs and tsDMARDs“ sprechen, wenn sie die Wirkstoffe der Zweitlinientherapie nach csDMARDs beschreiben und dabei betonen, dass bDMARDs und tsDMARDs etwa gleich wirksam sind und frühere systematische Übersichtsarbeiten zeigten, dass bDMARDs sich als ähnlich wirksam erwiesen haben.

Sowohl der Dachverband als auch die Beschwerdeführerin weisen unter Hinweis auf die Judikatur des VwGH darauf hin, dass Guidelines von Fachgesellschaften nicht die Evaluation für die Aufnahme in den Erstattungskodex ersetzen. Die oben zitierten Guidelines basieren jedenfalls auf einer systematischen Aufarbeitung der wissenschaftlichen Literatur nach anerkannten Methodenrichtlinien. Somit sind sie als eine von mehreren Entscheidungshilfen gemäß § 22 Abs. 3 VO-EKO sehr wohl geeignet.

2.5.1.3. Bewertung anderer Institutionen und Behörden:

Dass ein Vergleich von Sarilumab nicht nur mit Tocilizumab, sondern auch mit anderen Arzneispezialitäten, welche für die Behandlung der Gruppe von Patienten/Patientinnen in Frage kommen, zweckmäßig ist, zeigt auch die Vorgangsweise anderer Behörden bzw. Institutionen, welche Sarilumab bereits bewertet haben.

Diese zeigen, wie der Anfragebeantwortung der Beschwerdeführerin zu entnehmen ist, keinen wesentlichen Zusatznutzen gegenüber anderen bDMARDs auf.

Die Beschwerdeführerin verweist in ihrer Stellungnahme auf die Bewertung durch den deutschen G-BA. Das Ausmaß des Zusatznutzens für bDMARD-naive Patienten/ Patientinnen, bei denen eine erstmalige Therapie mit bDMARDs angezeigt ist, wird vom G-BA mit „beträchtlich“ angegeben, was unter dem Höchstwert „erheblich“ liegt (letzteres würde etwa „wesentlich“ im Sinne der VO-EKO entsprechen). Allerdings wurde dieser „beträchtliche“ Zusatznutzen nur für Patienten/Patientinnen festgestellt, die erstmalig für eine bDMARD-Therapie in Frage kommen und die eine Monotherapie (ohne MTX) erhalten. Unsicherheiten in der Auswahl der in die Studie eingeschlossenen Patienten und Patientinnen führten jedoch zu einer Herabstufung der Aussagesicherheit, sodass lediglich von einem Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen ausgegangen wird (Seite 16 der „Tragenden Gründe zum Beschluss des G-BA“ vom 15.02.2018).

Der Zusatznutzen einer Kombinationstherapie mit MTX bei dieser Gruppe von bDMARD-naiven Patienten/Patientinnen ist - anders als in der Replik (Seite 35) behauptet - nicht belegt. Ebenso ist der Zusatznutzen einer Mono- und MTX-Kombinationstherapie bei bDMARD-vorbehandelten Patienten nicht belegt.

Die vom G-BA festgelegte zweckmäßige Vergleichstherapie (sowohl für die MONARCH-Population als auch für bDMARD-vorbehandelte Patienten/Patientinnen) umfasst Wirkstoffe, wie sie auch vom Dachverband herangezogen wurden: Adalimumab, Etanercept, Certulizumab-Pegol, Golimumab; Abatacept; Tozilizumab - jeweils in Kombination mit MTX oder gegebenenfalls als Monotherapie. Nicht angeführt sind der TNFα-Inhibitor Infliximab sowie die JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib. Bei Patienten/Patientinnen mit schwerer RA wird auch Rituximab angeführt. Alle negativen Bewertungen eines Zusatznutzens werden mit dem Fehlen von Daten gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie begründet.

Auch die französische HAS sah für Sarilumab keinen zusätzlichen Nutzen in der therapeutischen Strategie (siehe Anfragebeantwortung der Beschwerdeführerin).

NICE erwähnt, dass die vom Unternehmen durchgeführte Metaanalyse (indirekter Vergleich) ergab, dass Sarilumab vergleichbar wirksam war wie andere bDMARDs. Diese war laut NICE erforderlich, weil Sarilumab nur mit Adalimumab direkt verglichen wurde, nicht aber mit anderen bDMARDs.

2.5.1.4. Fazit:

Die Ergebnisse der aktiv-kontrollierten MONARCH-Studie weisen eine bessere Wirksamkeit für eine Monotherapie mit Sarilumab gegenüber einer Monotherapie mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab nach, womit „ein zusätzlicher Patienten-/Patientinnennutzen einer Untergruppe mit MTX-Intoleranz/Kontraindikation“ anzunehmen ist. Vergleichende Daten von Sarilumab und Adalimumab betreffend die radiologische Progression (periphere Gelenkzerstörung) liegen nicht vor. Außerdem stehen keine direkten Vergleichsdaten für eine Kombinationstherapie Sarilumab plus MTX versus Adalimumab plus MTX zur Verfügung.

Zum Zeitpunkt des Verfahrens vor dem Dachverband waren von den therapeutischen Alternativen nur Arzneispezialitäten mit dem Wirkstoff Adalimumab im Grünen Bereich des EKO. Die Aufnahme bzw. Überführung von Etanercept- und Infliximab-hältigen Arzneispezialitäten erfolgte nach der Ablehnung der beschwerdegegenständlichen Anträge durch den Dachverband.

Gegenüber diesen, nunmehr im Grünen Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen legte die Beschwerdeführerin keine Nachweise für einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen, etwa im Sinne direkter Vergleichsstudien vor.

2.5.2. Medizinisch-therapeutische Evaluation - Vergleich mit Tocilizumab:

In Entsprechung des Erkenntnisses des Verwaltungsgerichtshofes vom 14. September 2016 VwGH Ra 2016/08/0090 (Vesomni) (siehe rechtliche Beurteilung) hätte jedoch jedenfalls auch ein Vergleich mit den im Gelben Bereich des EKO gelisteten „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten mit dem Wirkstoff Tocilizumab ( XXXX ) zu erfolgen gehabt.

Im Dokument „Weitere für die SV wichtige Aspekte“ wird Sarilumab von der Beschwerdeführerin im Vergleich zu Tocilizumab nach § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO (gleicher oder ähnlicher therapeutischer Nutzen) eingestuft. In der Beschwerde bzw. Anfragebeantwortung wird sodann eine Überlegenheit von Sarilumab vs Tocilizumab thematisiert.

Die im EPAR (Seite 146 und 165) erwähnten direkten Vergleichsstudien ASCERTAIN und STUDY 1309 hatten als Untersuchungsziel Sicherheit und Verträglichkeit, nicht jedoch die therapeutische Wirksamkeit. Bei der EXTEND-Studie handelt es sich um eine offene Weiterführungsstudie mit Patienten/Patientinnen, die vorher am randomisierten Studienprogramm für Sarilumab teilgenommen haben. Auch wenn hierbei Patienten/Patientinnen aus der ASCERTAIN-Studie eingeschlossen waren, können die Ergebnisse einer offenen Weiterführungsstudie ohne Kontrollgruppe, als Abstract berichtet, keine belastbaren Grundlagen für einen Vergleich in Bezug auf die therapeutische Wirksamkeit liefern. Auch die Ergebnisse von STUDY 1309 sind hierzu nicht geeignet, denn es handelte sich dabei um eine Untersuchung der Veränderung der Zahl der Neutrophilen nach Einmalgabe, nicht um eine Studie der chronischen Wirksamkeit.

Der Dachverband hielt in seinen Bescheiden einerseits fest, dass aufgrund der derzeitigen Datenlage am ehesten eine Einstufung „gleicher Wirkmechanismus, etwa gleiche Wirksamkeit und Sicherheit von Sarilumab“ angenommen werden könnte. In einer weiteren Feststellung seiner Entscheidung (Bescheide Seite 17, gleichlautend mit dem Ergebnis der HEK Seite 12) führte der Dachverband anderseits aus: „Klinische Studien, die Vorteile der ggs. Arzneispezialiät gegenüber dem IL-6 Inhibitor Tocilizumab oder gegenüber den JAK Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib belegen würden, liegen jedoch nicht vor. Solche Studien wären jedoch notwendig, um einen möglichen Zusatznutzen von Sarilumab beurteilen oder belegen zu können, ….“

Dass der verfahrensgegenständliche Wirkstoff Sarilumab mit dem im Gelben Bereich des EKO angeführten Wirkstoff Tocilizumab nicht ident ist, trifft zu und ist unbestritten. Auf Grund des VwGH-Erkenntnisses vom 14.09.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni, wäre es aber die Aufgabe des Dachverbandes unter Beiziehung der HEK gewesen, jedenfalls eine vergleichende Nutzenbewertung dieser beiden Wirkstoffe vorzunehmen und auf diese Weise festzustellen, ob Sarilumab gegenüber Tocilizumab eine „gleiche oder höhere therapeutische Wirksamkeit“ (§ 24 Abs. 2 Z 1 VO-EKO oder höher) besitzt. Eines Zusatznutzens bedarf es dahingehend nämlich eben nicht.

Sowohl die Gesamtstruktur der angefochtenen Bescheide, denen eine gesonderte medizinisch-therapeutische Evaluation im Vergleich zu den „vergleichbaren“ im Gelben Bereich gelisteten Arzneispezialitäten mit dem Wirkstoff Tocilizumab nicht zu entnehmen ist, als auch die oben genannten Auszüge aus den Bescheiden lassen eine ausführliche Abwägung und Erklärung vermissen, weshalb im konkreten Fall die vorliegenden indirekten Studien nicht ausreichen, um eine „gleiche Wirksamkeit“ (statt Zusatznutzen, wie fälschlich vom Dachverband ausgeführt) der „vergleichbaren“ Wirkstoffe festzustellen. Auch ist der Sachverhalt weiters dahingehend ergänzungsbedürftig, ob bzw. welche konkreten gegenteilige Anhaltspunkte im Sinne des mehrfach zitierten Erkenntnisses vorliegen, wonach eben nicht die „gleiche Wirksamkeit“ gegeben ist.

2.5.3. Medizinisch-therapeutische Evaluation - Vergleich mit sonstigen „vergleichbaren Arzneispezialitäten“ im Gelben Bereich:

Wie unter Punkt 2.4. dargelegt, war es im konkreten Fall zweckmäßig, bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen die 4. Ebene des ATC-Codes zu verlassen.

In weiterer Folge führt der Dachverband selbst in seinen Bescheiden Arzneispezialitäten aus dem Gelben Bereich des Erstattungskodex als therapeutische Alternativen an. Auch beschreibt der Dachverband in den Bescheiden (Seite 16 und 17) die Datenlage hinsichtlich der Vergleichbarkeit der im Gelben Bereich angeführten Arzneispezialitäten. Die Bescheide enthalten aber keine Schlussfolgerungen im Sinne einer Einstufung gemäß § 24 Abs. 2 VO-EKO.

Infolge der Indikation, der beantragten bestimmten Verwendung und den aktuellen europäischen Guidelines der EULAR wäre es aber konsequent und notwendig gewesen, auf Grund des VwGH-Erkenntnisses vom 14.09.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni, auch hier eine vergleichende Nutzenbewertung durchzuführen.

3. Rechtliche Beurteilung:

a) Rechtsgrundlagen

Zuständigkeit und Verfahren

Gemäß § 351h Abs. 1 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2018, entscheidet das Bundesverwaltungsgericht

1. über Beschwerden des vertriebsberechtigten Unternehmens,

a. dessen Antrag auf Aufnahme einer Arzneispezialität in den gelben oder grünen Bereich des Erstattungskodex (teilweise) ab- oder zurückgewiesen wurde oder

b. über dessen Antrag nicht fristgerecht (§ 351d Abs. 1) entschieden wurde;

2. über Beschwerden des vertriebsberechtigten Unternehmens, dessen Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex gestrichen bzw. von Amts wegen aufgenommen wird.

Gemäß Abs. 2 leg. cit. entscheidet das Bundesverwaltungsgericht auch über Beschwerden des vertriebsberechtigten Unternehmens gegen Entscheidungen des Dachverbandes, mit denen Anträge nach einer Änderung der Verschreibbarkeit oder nach einer Preiserhöhung von Arzneispezialitäten (teilweise) ab- oder zurückgewiesen wurden, oder wenn über diese Anträge nicht fristgerecht (§ 351e Abs. 1 und 2) entschieden wurde.

Gemäß § 6 des Bundesverwaltungsgerichtsgesetzes – BVwGG, BGBl. I Nr. 10/2013, entscheidet das Bundesverwaltungsgericht durch Einzelrichter/Einzelrichterinnen, sofern nicht in Bundes- oder Landesgesetzen die Entscheidung durch Senate vorgesehen ist.

In Angelegenheiten nach § 351h ASVG hat die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts durch einen Senat zu erfolgen, der aus dem/der Senatsvorsitzenden und vier fachkundigen Laienrichtern/Laienrichterinnen besteht, wobei zwei davon Fachärzte/Fachärztinnen für Pharmakologie und Toxikologie oder Fachärzte/Fachärztinnen mit dem Additivfach klinische Pharmakologie und zwei Ökonomen/Ökonominnen mit spezifischen Kenntnissen im Gesundheits- und Sozialversicherungsbereich (Gesundheitsökonomen/Gesundheits-ökonominnen) sind. Die Zusammensetzung der Laienrichter/Laienrichterinnen im Senat hat das paritätische Nominierungsrecht nach Abs. 2 abzubilden (§ 351i Abs. 1 ASVG). Die fachkundigen Laienrichter/Laienrichterinnen werden vom Bundeskanzler auf Vorschlag des Bundesministers für Gesundheit bestellt. Der Bundesminister für Gesundheit hat hierfür Vorschläge der Bundesarbeitskammer und der Wirtschaftskammer Österreich einzuholen. Die Bundesarbeitskammer und die Wirtschaftskammer Österreich haben jeweils in ihren Vorschlägen Fachärzte/Fachärztinnen für Pharmakologie und Toxikologie oder Fachärzte/Fachärztinnen mit dem Additivfach Klinische Pharmakologie sowie Gesundheitsökonomen/Gesundheitsökonominnen namhaft zu machen. Für die fachkundigen Laienrichter/Laienrichterinnen sind Stellvertreter/Stellvertreterinnen in gleicher Anzahl und auf dieselbe Weise zu bestellen (§ 351i Abs. 2 ASVG).

Gemäß § 351h Abs. 3 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2018, sind Beschwerden nach Abs. 1 und 2 binnen vier Wochen nach Zustellung der Entscheidung des Dachverbandes beim Dachverband über das Internetportal www.sozialversicherung.at einzubringen. Eine Beschwerdevorentscheidung und eine Nachholung des Bescheides nach den §§ 14 bis 16 des Verwaltungsgerichtsverfahrensgesetzes (VwGVG), BGBl. I Nr. 33/2013, sind unzulässig. Der Dachverband hat dem Bundesverwaltungsgericht unverzüglich die Beschwerde unter Anschluss der Verfahrensakten vorzulegen. Dem Dachverband steht es frei, binnen vier Wochen ab Einbringung der Beschwerde eine Stellungnahme an das Bundesverwaltungsgericht abzugeben. Die Beschwerden haben aufschiebende Wirkung; Beschwerden gegen die Streichung einer Arzneispezialität nach § 351c Abs. 10 Z 1 aus dem grünen Bereich des Erstattungskodex haben aufschiebende Wirkung im Ausmaß von 90 Tagen ab Einbringung der Beschwerde. Beschwerden gegen die Streichung einer Arzneispezialität auf Grund mangelnder Erstattungsfähigkeit (§ 351c Abs. 2 und 4) haben keine aufschiebende Wirkung. § 13 Abs. 2 VwGVG ist nicht anzuwenden.

Die verfahrensgegenständlichen Entscheidungen des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger wurden der Beschwerdeführerin am 26. Juni 2019 zugestellt (§ 15 Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach § 351g AVG – VO-EKO, zuletzt geändert durch die amtliche Verlautbarung Nr. 159/2013 in Verbindung mit §§ 28ff Zustellgesetz – ZustG, BGBl Nr. 200/1982 in der Fassung BGBl. I Nr. 33/2013), die Beschwerden wurden am 23. Juli 2019 fristgerecht eingebracht.

In der Beschwerde oder in der Stellungnahme nach Abs. 3 können sich das vertriebsberechtigte Unternehmen und der Dachverband nur auf Tatsachen und Beweise beziehen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung des Dachverbandes vom vertriebsberechtigten Unternehmen oder vom Dachverband bereits eingebracht worden sind. Das Vorbringen neuer Tatsachen und Beweise im Beschwerdeverfahren ist nur zur Stützung oder zur Widerlegung der in der ersten Instanz rechtzeitig vorgebrachten Tatsachen und Beweise zulässig. Solche neuen Tatsachen und Beweise dürfen überdies nur dann berücksichtigt werden, wenn diese entweder in der Beschwerde oder der Stellungnahme des Dachverbandes nach Abs. 3 bereits eingebracht wurden. Diese Stellungnahme des Dachverbandes ist vom Bundesverwaltungsgericht als Bestandteil der Begründung der Entscheidung des Dachverbandes nach Abs. 3 erster Satz zu berücksichtigen. Eine Einschränkung oder Klarstellung des Antragbegehrens ist ausgeschlossen. Zum Ergebnis eines vom Bundesverwaltungsgericht durchgeführten allfälligen neuen Beweisverfahrens ist den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Patentrechtliche Vorfragen sind nicht Gegenstand des Verfahrens vor dem Bundesverwaltungsgericht (§ 351h Abs. 4 ASVG).

Das Verfahren der Verwaltungsgerichte mit Ausnahme des Bundesfinanzgerichtes ist durch das Verwaltungsgerichtsverfahrensgesetz – VwGVG, BGBl. I Nr. 33/2013 in der Fassung BGBl. I Nr. 122/2013, geregelt (§ 1 leg.cit.). Gemäß § 58 Abs. 2 VwGVG bleiben entgegenstehende Bestimmungen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Bundesgesetzes bereits kundgemacht wurden, in Kraft.

Gemäß § 17 VwGVG sind, soweit in diesem Bundesgesetz nicht anderes bestimmt ist, auf das Verfahren über Beschwerden gemäß Art. 130 Abs. 1 B-VG die Bestimmungen des AVG mit Ausnahme der §§ 1 bis 5 sowie des IV. Teiles, die Bestimmungen der Bundesabgabenordnung – BAO, BGBl. Nr. 194/1961, des Agrarverfahrensgesetzes – AgrVG, BGBl. Nr. 173/1950, und des Dienstrechtsverfahrensgesetzes 1984 – DVG, BGBl. Nr. 29/1984, und im Übrigen jene verfahrensrechtlichen Bestimmungen in Bundes- oder Landesgesetzen sinngemäß anzuwenden, die die Behörde in dem dem Verfahren vor dem Verwaltungsgericht vorangegangenen Verfahren angewendet hat oder anzuwenden gehabt hätte.

Materielle und besondere verfahrensrechtliche Rechtsgrundlagen:

Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG), BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 5/2020:

Koordination der Vollziehungstätigkeit

§ 30b. (1) Zur zentralen Erbringung von Dienstleistungen für die Sozialversicherungsträger gehören:1. ….2. …3. …4. die Herausgabe eines Erstattungskodex der Sozialversicherung für die Abgabe von Arzneispezialitäten auf Rechnung eines Sozialversicherungsträgers im niedergelassenen Bereich; in dieses Verzeichnis sind jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patienten und Patientinnen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung (§ 133 Abs. 2) annehmen lassen. Die Arzneispezialitäten sind nach dem anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (ATC-Code) zu ordnen. Sie sind im Erstattungskodex jeweils einem der folgenden Bereiche zuzuordnen:a) Roter Bereich (red box): Dieser Bereich beinhaltet zeitlich befristet jene Arzneispezialitäten, die erstmalig am österreichischen Markt lieferbar sind und für deren Aufnahme in den Erstattungskodex ein Antrag nach § 351c Abs. 1 gestellt wurde. Sie unterliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherungsträger nach Maßgabe der Richtlinien nach § 30a Abs. 1 Z 12. Zur Wahrung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit darf einem Sozialversicherungsträger für eine Arzneispezialität dieses Bereiches der ermittelte EU-Durchschnittspreis verrechnet werden.b) Gelber Bereich (yellow box): Dieser Bereich beinhaltet jene Arzneispezialitäten, die einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patienten und Patientinnen aufweisen und die aus medizinischen oder gesundheitsökonomischen Gründen nicht in den grünen Bereich aufgenommen werden. Arzneispezialitäten dieses Bereiches unterliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherungsträger nach Maßgabe der Richtlinien nach § 30a Abs. 1 Z 12. Bezieht sich die Aufnahme von Arzneispezialitäten in diesen Bereich auch auf bestimmte Verwendungen (zB Gruppen von Krankheiten, ärztliche Fachgruppen, Altersstufen von Patient/inn/en, Mengenbegrenzung oder Darreichungsform), kann die ärztliche Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes durch eine nachfolgende Kontrolle der Einhaltung der bestimmten Verwendung ersetzt werden. Zur Wahrung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit darf einem Sozialversicherungsträger für eine Arzneispezialität dieses Bereiches höchstens der ermittelte EU-Durchschnittspreis verrechnet werden.c) Grüner Bereich (green box): Dieser Bereich beinhaltet jene Arzneispezialitäten, deren Abgabe ohne ärztliche Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherungsträger auf Grund ärztlicher Verschreibung medizinisch und gesundheitsökonomisch sinnvoll und vertretbar ist. Die Aufnahme von Arzneispezialitäten in diesem Bereich kann sich auch auf bestimmte Verwendungen (zB Gruppen von Krankheiten, ärztliche Fachgruppen, Altersstufen von Patient/inn/en oder Darreichungsform) beziehen.d) Die Stoffe für magistrale Zubereitungen gelten als Teil des grünen Bereiches, es sei denn, sie werden auf Grund einer Empfehlung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission ausdrücklich im gelben Bereich angeführt.

Arzneispezialitäten und Stoffe für magistrale Zubereitungen können nur dann als Leistung der Krankenbehandlung auf Rechnung eines Sozialversicherungsträgers abgegeben werden, wenn sie im Erstattungskodex angeführt sind (§ 350). In begründeten Einzelfällen ist die Erstattungsfähigkeit auch dann gegeben, wenn die Arzneispezialität nicht im Erstattungskodex angeführt ist, aber die Behandlung aus zwingenden therapeutische Gründen notwendig ist und damit die Verschreibung in diesen Einzelfällen nicht mit Arzneispezialitäten aus dem Erstattungskodex durchgeführt werden kann. Diese unterliegen der ärztlichen Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes. Die nähere Organisation und das Verfahren zur Herausgabe des Erstattungskodex regelt der Dachverband in der Verordnung nach § 351g. Er hat dazu als beratendes Gremium eine Heilmittel-Evaluierungs-Kommission einzurichten.5. ……

Abschnitt V

Erstattungskodex

Aufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex

§ 351c. (1) Das vertriebsberechtigte Unternehmen beantragt beim Dachverband die Aufnahme einer Arzneispezialität in den gelben oder den grünen Bereich des Erstattungskodex. Mit Einlangen des Antrages, mit dem zumindest die Zulassungsnummer und ein Preis bekannt gegeben wird und dem eine Bestätigung der Lieferfähigkeit und eine Bestätigung über die Dauer der Patentlaufzeit angeschlossen ist, wird die Arzneispezialität zeitlich befristet in den roten Bereich aufgenommen. Stellt der Dachverband innerhalb von 90 Tagen (wird auch über den Preis entschieden, innerhalb von 180 Tagen) nach Einlangen des Antrages fest, dass die Arzneispezialität nicht in den gelben oder grünen Bereich des Erstattungskodex aufzunehmen ist, so ist sie aus dem roten Bereich des Erstattungskodex zu streichen. Der Dachverband hat die Änderungen des Erstattungskodex monatlich im Internet kundzumachen.

(2) Der Dachverband hat eine Liste jener Arzneimittelkategorien zu erstellen, die im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des § 133 Abs. 2 geeignet sind, da sie zB überwiegend– zur Behandlung in Krankenanstalten,– unter ständiger Beobachtung oder– zur Prophylaxe

verwendbar sind. Diese Liste samt einer Begründung für die Anführung der Arzneimittelkategorien ist im Internet zu veröffentlichen.

(3) Zur Beurteilung eines Antrages nach Abs. 1, insbesondere inwieweit ein wesentlicher therapeutischer Nutzen für Patienten und Patientinnen oder eine wesentliche therapeutische Innovation vorliegt, sind vom Antragsteller pharmakologische, medizinisch-therapeutische und gesundheitsökonomische Unterlagen vorzulegen. Das vertriebsberechtigte Unternehmen ist verpflichtet, bei der Antragstellung auf Aufnahme in den Erstattungskodex mitzuteilen, wann der Patentschutz der in der jeweiligen Arzneispezialität enthaltenen Wirkstoffe in Österreich endet. Die näheren Bestimmungen über das Verfahren zur Aufnahme in den Erstattungskodex und über den Umfang, die Qualität und den Zeitpunkt der Vorlage von Unterlagen, werden in der Verfahrensordnung (§ 351g) geregelt. Abs. 1 letzter Satz ist anzuwenden.

(4) Bei Arzneispezialitäten, die vornehmlich der Behandlung von Akutkrankheiten dienen, ist nur jene Packungsgröße aufzunehmen, deren Inhalt für die Behandlung des Regelfalles ausreicht. Bei Arzneispezialitäten, die der Behandlung von chronischen Krankheiten dienen, ist eine Packungsgröße zur Anbehandlung oder Erprobung (Kleinpackung) und eine zweite Packungsgröße für die medikamentöse Versorgung für die Dauer eines Monates aufzunehmen.

(5) Der Dachverband ist berechtigt, das Verfahren über die Aufnahme einer Arzneispezialität in den Erstattungskodex von sich aus unter sinngemäßer Anwendung der Voraussetzungen und Prüfmaßstäbe nach Abs. 1 bis 4 und 7 bis 9 sowie nach § 30b Abs. 1 Z 4 einzuleiten. Das vertriebsberechtigte Unternehmen ist davon zu verständigen.

(6) Die Preiskommission (§ 9 Abs. 3 des Preisgesetzes 1992, BGBl. Nr. 145/1992) ermittelt für Zwecke der Preisfestsetzung einer Arzneispezialität im Rahmen des roten und gelben Bereiches des Erstattungskodex aus den Preisen in Mitgliedstaaten der Europäischen Union unter Berücksichtigung der in den jeweiligen Mitgliedstaaten gewährten gesetzlichen Rabatte den EU-Durchschnittspreis. Dieser Preis ist von der Preiskommission sechs Monate nach Antragstellung nach Abs. 1 auf Basis der Meldungen der vertriebsberechtigten Unternehmen unter Beiziehung der Gesundheit Österreich GmbH zu ermitteln. Nach der erstmaligen Preisfeststellung hat die Preiskommission nach 18 Monaten sowie nach weiteren 24 Monaten neuerlich einen EU-Durchschnittspreis festzustellen. Darüber hinaus kann die Preiskommission nach weiteren 18 Monaten neuerlich einen EU-Durchschnittspreis feststellen. Die Preiskommission hat den jeweils ermittelten Preis dem Dachverband mitzuteilen. Das Bundesministerium für Gesundheit und Frauen hat die Vorgehensweise der Preiskommission für die Preisermittlung im Internet zu veröffentlichen.

(7) Sonderbestimmungen für den roten Bereich (red box) des Erstattungskodex:1. Der Preis der Arzneispezialität darf den EU Durchschnittspreis nicht überschreiten.2. So lange ein EU-Durchschnittspreis nicht festgestellt wurde, ist vorläufig der vom vertriebsberechtigten Unternehmen gemeldete Preis heranzuziehen. Wird durch die Preiskommission festgestellt, dass der vorläufige österreichische Erstattungspreis über dem ermittelten EU-Durchschnittspreis liegt, so hat das vertriebsberechtigte Unternehmen den Differenzbetrag innerhalb von sechs Monaten ab begründeter Aufforderung an die Sozialversicherungsträger zurückzuzahlen.

(8) Sonderbestimmungen für den gelben Bereich (yellow box) des Erstattungskodex: Eine Arzneispezialität kann in den gelben Bereich aufgenommen werden, wenn die Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (§ 351g) eine wesentliche therapeutische Innovation festgestellt hat.

(9) Sonderbestimmungen für den grünen Bereich (green box) des Erstattungskodex:1. Eine Arzneispezialität wird dann in den grünen Bereich aufgenommen, wenn die Heilmittel-Evaluierungs-Kommission in ihrer Empfehlung eine gleiche oder ähnliche therapeutische Wirkung im Vergleich zu bereits im grünen Bereich vorhandenen Arzneispezialitäten festgestellt hat, und ein ausreichend großer Preisunterschied zu diesen Produkten vereinbart werden kann.2. Wird für die beantragte Arzneispezialität ein höherer Preis, als der für die in diesem Bereich angeführten Vergleichspräparate geltende Preis angestrebt, so muss die Heilmittel-Evaluierungs-Kommission in ihrer Empfehlung einen therapeutischen Mehrwert im Vergleich zu Arzneispezialitäten im grünen Bereich feststellen.

(9a) ……

Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach § 351g ASVG (VO-EKO), avsv Nr. 47/2004 in der Fassung avsv Nr. 40/2020:

„Unterlagen und Stellungnahmen

§ 19. (1) Alle zur Entscheidung über den Antrag notwendigen Unterlagen sind unter einem mit dem Antrag gemäß § 18 vorzulegen, soweit im Folgenden nichts anderes bestimmt ist.

(2) Während des laufenden Verfahrens sind weitere Unterlagen und Stellungnahmen nur auf Verlangen des Dachverbandes zu übermitteln. Werden diese Unterlagen und Stellungnahmen vom antragstellenden Unternehmen nicht binnen offener Frist beigebracht, werden sie im laufenden Verfahren und für die Entscheidung nicht berücksichtigt.

(3) Entgegen den Bestimmungen der Abs. 1 und 2 vom antragstellenden Unternehmen übermittelte Unterlagen sind im Verfahren und für die Entscheidung nur dann zu berücksichtigen, wenn diese zum Zeitpunkt der Antragsstellung nicht vorlagen,

[…].“

„Aufnahme in den Gelben oder Grünen Bereich

§ 21. (1) Der Dachverband prüft nach Feststellung der Erstattungsfähigkeit ob die gesetzlichen und die in dieser Verfahrensordnung festgelegten Voraussetzungen für die Aufnahme in den Gelben oder in den Grünen Bereich gegeben sind.

[…].

Grundsätzliche Vorgangsweisen und Ziele der pharmakologischen, medizinisch-therapeutischen und gesundheitsökonomischen Evaluation

§ 22. (1) Ziel der Evaluation ist die Beurteilung des Antrages aus pharmakologischer, medizinisch-therapeutischer und gesundheitsökonomischer Sicht. Dazu sind vom antragstellenden Unternehmen diesbezügliche Unterlagen im Antrag gemäß der Anlage vorzulegen, dabei hat das antragstellende Unternehmen insbesondere einen pharmakologisch, medizinisch-therapeutisch und gesundheitsökonomisch untermauerten Vergleich der beantragten Arzneispezialität mit den verfügbaren therapeutischen Alternativen vorzulegen. Bei diesem Vergleich ist von der häufigsten Indikation, der medizinisch zweckmäßigsten Dosierung und der hauptsächlich betroffenen Gruppen von Patienten/Patientinnen auszugehen.

(2) Die Unterlagen gemäß Abs. 1 haben alle für die Entscheidung über die Aufnahme bedeutsamen Informationen aus pharmakologischer, medizinisch-therapeutischer und gesundheitsökonomischer Sicht, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen, zu enthalten. Unterlagen, welche nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen, werden für das laufende Verfahren und für die Entscheidung nicht herangezogen.

[…].

(4) Gutachten nach § 26 Abs. 1 und 2 sowie nicht publizierte Studien (z. B. Zulassungsstudien) werden nur dann berücksichtigt, wenn seitens des antragstellenden Unternehmens dem Dachverband das Recht eingeräumt wird, diese Unterlagen gegenüber Dritten zu verwenden. Punkte, die vom antragstellenden Unternehmen ausdrücklich als Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse bezeichnet werden, sind von der Verwendung gegenüber Dritten ausgenommen.

(5) Gutachten nach § 26 Abs. 1 und 2, Stellungnahmen nach § 24 Abs. 3 Z 6 sowie im unmittelbaren Zusammenhang mit dem gegenständlichen Antrag erstellte nicht publizierte Studien (z.B. pharmakoökonomische Studien) werden nur berücksichtigt, wenn der Urheber/die Urheberin eine Erklärung zu allfälligen Interessenskonflikten abgibt.

Pharmakologische Evaluation

§ 23. (1) Ziel der pharmakologischen Evaluation ist:1. Die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialität aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen,2. Die Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation. Soweit zweckmäßig sind dabei therapeutische Alternativen mit der gleichen oder praktisch gleichen Darreichungsform auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen.

(2) Der Innovationsgrad der beantragten Arzneispezialität ist dabei wie folgt festzulegen:1. Die beantragte Arzneispezialität hat den gleichen Wirkstoff, die gleiche Wirkstoffstärke und die gleiche oder praktisch gleiche Darreichungsform wie bereits eine oder mehrere im Erstattungskodex angeführte Arzneispezialitäten (wirkstoffgleiches Nachfolgeprodukt).2. Die beantragte Arzneispezialität hat den gleichen Wirkstoff, die gleiche oder praktisch gleiche Darreichungsform wie bereits eine oder mehrere im Erstattungskodex angeführte Arzneispezialitäten, jedoch eine neue Wirkstoffstärke.3. Die beantragte Arzneispezialität hat eine neue Kombination von Wirkstoffen, die bereits im Erstattungskodex angeführt sind.4. Bei der beantragten Arzneispezialität handelt es sich um eine neue Darreichungsform eines im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffes oder einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffkombination.5. Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff einer im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlich definiertem Wirkprinzip.6. Die beantragte Arzneispezialität hat einen neuen Wirkstoff mit einem neuen Wirkprinzip zur Behandlung einer Erkrankung, zu deren Behandlung bereits Arzneispezialitäten im Erstattungskodex angeführt sind.7. Mit der beantragten Arzneispezialität ist die erstmalige medikamentöse Behandlung einer Erkrankung möglich, welche bisher nichtmedikamentös behandelt wurde.8. Mit der beantragten Arzneispezialität ist die erstmalige Behandlung einer Erkrankung möglich.

Medizinisch-therapeutische Evaluation

§ 24. (1) Ziel der medizinisch-therapeutischen Evaluation ist:1. Die Festlegung und Quantifizierung der Gruppen von Patienten / Patientinnen, die für die Behandlung mit der beantragten Arzneispezialität in Frage kommt,2. Die Festlegung und Quantifizierung des Nutzens für Patienten / Patientinnen durch die Behandlung mit der beantragten Arzneispezialität im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen (§ 23 Abs. 1),3. Die Überprüfung und Festlegung der Validität der medizinisch-therapeutischen Angaben bei vorgelegten pharmakoökonomischen Studien.

(2) Die beantragte Arzneispezialität ist dabei im Rahmen einer Gesamtbetrachtung einer der folgenden Gruppen zuzuordnen:1. Die beantragte Arzneispezialität hat keinen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patienten / Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten (§ 23 Abs. 1), weil es sich um ein wirkstoffgleiches Nachfolgeprodukt gemäß § 23 Abs. 2 Z 1 handelt. 2. Die beantragte Arzneispezialität ist eine weitere Therapieoption mit gleichem oder ähnlichem therapeutischen Nutzen für Patienten / Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten (§ 23 Abs. 1). 3. Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen (§ 23 Abs. 1). 4. Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen (§ 23 Abs. 1). 5. Die beantragte Arzneispezialität hat einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen (§ 23 Abs. 1). 6. Die beantragte Arzneispezialität hat einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für die Mehrzahl der Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen (§ 23 Abs. 1).

(3) Bei der medizinisch-therapeutischen Evaluation ist auf die interne und externe Validität der Evidenz, welche den therapeutischen Nutzen für Patienten / Patientinnen belegen soll, Bedacht zu nehmen. Die Validität der Evidenz misst sich an nachstehender Rangfolge:1. Prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studien mit maskierter Ergebnisbeurteilung in einer repräsentativen Population, großes Datenmaterial oder Metaanalysen solcher Studien,2. Systematische Reviews (z. B. Cochrane-Review) mit Metaanalysen von zahlreichen Studien mit großen Patientenzahlen / Patientinnenzahlen, Evidenz von klar definierten Endpunkten, die eindeutige Aussagen für jene Population ergeben, für die die Empfehlungen gegeben werden,3. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), kleineres Datenmaterial (weniger oder kleinere RCTs oder Ergebnisse nicht beständig oder Studienpopulation entspricht nicht der Zielpopulation der Empfehlungen),4. Nicht randomisierte oder nicht kontrollierte Studien - Beobachtungsstudien,5. Konsensus-Urteil eines Fachgremiums (z. B. Guidelines), basierend auf klinischer Erfahrung (bei insuffizienter klinischer Literatur),6. Stellungnahmen einzelner Experten / Expertinnen.

(4) Hinsichtlich der klinischen Studien ist vom antragstellenden Unternehmen anzugeben, ob es sich um eine Schlüsselstudie (z. B. “pivotal-study" - maximal drei Studien können so bezeichnet werden) handelt; ansonsten ist die Vorlage einer die einzelnen Studien bewertenden Übersichtsarbeit sowie einer nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft durchgeführten Metaanalyse erforderlich.

Gesundheitsökonomische Evaluation

§ 25. (1) Ziel der gesundheitsökonomischen Evaluation ist die Beurteilung der beantragten Arzneispezialität im Hinblick auf eine ökonomische Krankenbehandlung im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen. Diese Evaluation basiert auf dem Ergebnis der medizinisch-therapeutischen Evaluation ( § 24). Dabei ist zu berücksichtigen, ob das Kosten-/Nutzenverhältnis der beantragten Arzneispezialität in Österreich gesundheitsökonomisch nachvollziehbar und vertretbar ist. Bei der Evaluation des Kosten-/Nutzenverhältnisses sind die direkten Kosten der Pflichtleistungen der Sozialversicherungsträger der Krankenbehandlung (Ärztliche Hilfe, Heilmittel, Heilbehelfe), der Anstaltspflege (auf Basis der LKF-Punkte) sowie der medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation auf Basis der tatsächlich verrechneten Preise anzusetzen, allfällige Kostenbeteiligungen der Patienten/Patientinnen (insbesondere Selbstbehalte, Rezeptgebühr oder Behandlungsbeitrag) sind außer Ansatz zu lassen.

(2) Für die Aufnahme in den Grünen Bereich des Erstattungskodex ist wie folgt von der Wirtschaftlichkeit auszugehen:1. Bei der Fallgruppe nach § 24 Abs. 2 Z 1 ist von der Wirtschaftlichkeit auszugehen, wenn die Voraussetzungen nach § 351c Abs. 10 Z 1 ASVG iVm § 609 Abs. 20 ASVG gegeben sind. Maßgeblich für die Feststellung der Reihenfolge ist der Zeitpunkt der Aufnahme in den Grünen Bereich; dabei sind die Anträge nach Möglichkeit in der Reihenfolge ihrer Vollständigkeit zu erledigen.

a) Die Wirtschaftlichkeit des ersten wirkstoffgleichen Nachfolgeproduktes ist somit gegeben, wenn der Preis im Jahr 2004 um mindestens 44,0 %, im Jahr 2005 um mindestens 46,0 %, ab dem Jahr 2006 um mindestens 48,0 % unter dem Preis des im Grünen Bereich angeführten Originalproduktes liegt. Die Wirtschaftlichkeit des zweiten und jedes weiteren wirkstoffgleichen Nachfolgeproduktes ist somit gegeben, wenn ein genügend großer Preisunterschied zum jeweils zuletzt aufgenommenen Nachfolgeprodukt gegeben ist.

b) Die Wirtschaftlichkeit des im Grünen Bereich angeführten Originalproduktes ist dann gegeben, wenn der Preis spätestens drei Monate nach der Aufnahme des ersten wirkstoffgleichen Nachfolgeproduktes um mindestens 30,0 % gesenkt wird. Spätestens drei Monate nach Aufnahme des dritten wirkstoffgleichen Nachfolgeproduktes, ist der Preis des im Grünen Bereich angeführten Originalproduktes neuerlich zu senken, damit die Wirtschaftlichkeit gegeben ist. Kann eine Einigung nicht erzielt werden, so ist die Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex zu streichen.

c) Gemäß § 351c Abs. 10 Z 2 ASVG kann der Dachverband zur Förderung der Verfügbarkeit von wirkstoffgleichen Nachfolgeprodukten auf Empfehlung der HEK für bestimmte Wirkstoffe abweichende Regelungen anwenden, um das finanzielle Gleichgewicht der sozialen Krankenversicherungsträger zu gewährleisten.2. Bei der Fallgruppe nach § 24 Abs. 2 Z 2 ist von der Wirtschaftlichkeit auszugehen, wenn die Behandlungskosten mit der beantragten Arzneispezialität ausreichend unter den vergleichbaren Behandlungskosten mit dem im Grünen Bereich angeführten günstigsten vergleichbaren Arzneispezialität liegen ( § 351c Abs. 9 Z 1 ASVG).

[…].

Vorläufige Feststellung des Dachverbandes und Empfehlung der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission

§ 26. (1) Stellt der Dachverband fest, dass die Möglichkeit besteht, eine vom Antrag abweichende Entscheidung zu treffen, ist dies dem antragstellenden Unternehmen unter Bekanntgabe der Gründe schriftlich mitzuteilen. Das antragstellende Unternehmen kann innerhalb von 14 Tagen eine Stellungnahme, die sich ausschließlich auf die Gründe der vorläufigen Feststellung des Dachverbandes zu beziehen hat, abgeben. Bei Arzneispezialitäten gemäß § 23 Abs. 2 Z 6 bis 8 kann das antragsstellende Unternehmen dem Dachverband mitteilen, dass anstelle der Stellungnahme ein Gutachten gemäß Abs. 2 vorgelegt wird.

(2) Das antragstellende Unternehmen beauftragt im eigenen Namen einen Experten/eine Expertin mit der Erstellung eines Gutachtens, das sich ausschließlich auf die Gründe der vorläufigen Feststellung des Dachverbandes nach Abs. 1 zu beziehen hat. Die Kosten des Gutachtens sind vom antragstellenden Unternehmen zu tragen. Der Experte/die Expertin ist vom antragstellenden Unternehmen aus einem Dreier-Vorschlag des Dachverbandes aus der Liste der von der European Medicines Evaluation Agency (EMEA) akkreditierten Experten/Expertinnen auszuwählen. Das Gutachten ist vom antragstellenden Unternehmen dem Dachverband spätestens drei Monate nach Übermittlung der Feststellung nach Abs. 1 vorzulegen. Die Frist nach § 27 Abs. 1 wird gehemmt.

(3) Der HEK sind alle Anträge auf Aufnahme (einschließlich aller Änderungen) einer erstattungsfähigen Arzneispezialität in den Erstattungskodex, die vorläufige Feststellung des Dachverbandes sowie die Stellungnahme des antragstellenden Unternehmens oder das Gutachten gemäß Abs. 2 vorzulegen; sie hat diese Unterlagen gemäß § 22 Abs. 4 und 5 zu berücksichtigen. Die HEK hat dem Dachverband insbesondere zu empfehlen, ob die Arzneispezialität in den Gelben oder den Grünen Bereich übernommen werden oder aus dem Erstattungskodex ausscheiden soll. Die Empfehlung kann sich auf bestimmte Verwendungen gemäß § 31 Abs. 3 Z 12 lit. b oder c ASVG beziehen; insbesondere gibt die HEK dem Dachverband Empfehlungen gemäß § 351g Abs. 2 ASVG ab.

(4) Die vorläufige Feststellung des Dachverbandes und die Empfehlung der HEK haben den Kriterien der Wissenschaft, der Transparenz und der gesundheitsökonomischen Bewertungen zu entsprechen und sind nur dann zu begründen, wenn dem Antrag nicht entsprochen wird.

Entscheidung über den Antrag auf Aufnahme in den Erstattungskodex

§ 27. (1) Der Dachverband entscheidet schriftlich über den Antrag auf Aufnahme in den Gelben oder Grünen Bereich auf Grundlage der Empfehlung der HEK innerhalb von 180 Tagen ab Antragstellung im Rahmen des ihm nach dem ASVG eingeräumten Ermessens. Im Fall der Aufhebung der Entscheidung des Dachverbandes durch das Bundesverwaltungsgericht und Zurückverweisung an den Dachverband beträgt die Entscheidungsfrist 120 Tage nach Zustellung der Aufhebungsentscheidung an den Dachverband. Wird jedoch eine Entscheidung des Dachverbandes aufgehoben, mit der ein Antrag wegen mangelnder Erstattungsfähigkeit (§ 351c Abs. 2 und 4 ASVG) der Arzneispezialität nach § 351c Abs. 1 ASVG abgewiesen wurde, beginnt mit dem Tag der Zustellung der Aufhebungsentscheidung an den Dachverband die Frist nach § 351c Abs. 1 ASVG neu zu laufen.

(2) Der Dachverband hat seine Entscheidung nur dann zu begründen, wenn dem Antrag nicht vollinhaltlich stattgegeben wird. Die Begründung der ablehnenden Entscheidung darf sich nur auf Punkte beziehen, zu denen das antragstellende Unternehmen Gelegenheit zur Stellungnahme hatte. Das antragstellende Unternehmen ist über die Möglichkeit der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht sowie über die Rechtsmittelfristen nach § 351i Abs. 3 ASVG zu belehren.

(3) Der Dachverband kann eine vom Antrag abweichende Entscheidung treffen.“

b) Rechtliche Würdigung:

Zur Zuständigkeit des Dachverbandes:

In den EKO sind durch den Dachverband jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patienten und Patientinnen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung (§ 133 Abs. 2 ASVG) annehmen lassen (§ 31 Abs. 3 Z 12 ASVG).

Der Verfassungsgerichtshof hat zu den gesetzlichen Grundlagen im Zusammenhang mit dem EKO mehrfach folgenden Grundsatz wiederholt: „Die im Gesetz und in der Verfahrensordnung – auch in Umsetzung der Richtlinie 89/105/EWG – vorgesehenen Anforderungen für die Aufnahme einer Arzneispezialität in den EKO dienen […] dem Ziel der ‚Gewährleistung einer adäquaten Versorgung mit Arzneimitteln zu angemessenen Kosten‘ sowie einer ‚Einschränkung der Palette der Erzeugnisse, die vom staatlichen Krankenversicherungssystem gedeckt werden‘ […]. Mit den Vorschriften der § 351c ff hat der Gesetzgeber unmissverständlich den für den EKO tragenden Grundsatz zum Ausdruck gebracht, dass eine […] Arzneispezialität nur dann in den EKO aufgenommen werden soll, wenn sie entweder einen medizinischen oder zumindest einen ökonomischen Zusatznutzen gegenüber anderen im EKO angeführten Arzneispezialitäten aufweist.“ (VfGH 04.12.2012, B 283/10, VfGH 19.09.2014, B 282/2012)

Pharmakologische Evaluation: Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialitäten aus pharmakologischer Sicht:

Gemäß § 23 Abs. 1 VO-EKO ist Ziel der pharmakologischen Evaluation erstens die Zuordnung und Bewertung der beantragten Arzneispezialität aus pharmakologischer Sicht im Kontext der verfügbaren therapeutischen Alternativen und zweitens die Festlegung der therapeutischen Alternativen und deren Dosierung als Grundlage für die medizinisch-therapeutische Evaluation. Soweit zweckmäßig sind dabei therapeutische Alternativen mit der gleichen oder praktisch gleichen Darreichungsform auf Basis der vierten Ebene des ATC-Codes festzulegen.

Unbestritten ist die Einstufung der im Spruch genannten Arzneispezialitäten hinsichtlich des Innovationsgrades gemäß § 23 Abs. 2 Z 5 VO-EKO: Danach handelt es sich beim Wirkstoff Sarilumab um eine neue Substanz einer bereits im Erstattungskodex angeführten Wirkstoffgruppe mit einheitlichem Wirkprinzip.

Pharmakologische Evaluation: Festlegung der therapeutischen Alternativen - Grundsätzliches:

Die Beschwerdeführerin sieht einzig und allein die im Gelben Bereich des EKO gelisteten Arzneispezialitäten XXXX als zulässige Vergleichsprodukte an, weil diese den beschwerdegegenständlichen Arzneispezialitäten hinsichtlich des Wirkprinzips am ähnlichsten sind.

Der Dachverband zog hingegen weitere Wirkstoffe (neben Tocilizumab) für die Festlegung der therapeutischen Alternativen gemäß § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO heran, nämlich die TNFα Blocker Adalimumab, aus dem Grünen Bereich sowie Etanercept, Infliximab, Golimumab und Certolizumab pegol (ebenfalls TNFα-Blocker), Abatacept und die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib aus dem Gelben Bereich, wobei Infliximab- und Etanercept-hältige Arzneispezialitäten nunmehr auch im Grünen Bereich gelistet sind.

Gemäß § 22 Abs. 1 VO-EKO ist beim Vergleich der beantragten Arzneispezialität mit den verfügbaren therapeutischen Alternativen von der häufigsten Indikation, der medizinisch zweckmäßigsten Dosierung und der hauptsächlich betroffenen Gruppe von Patientinnen und Patienten auszugehen.

Die Festlegung der therapeutischen Alternativen dient als Basis für die durchzuführende medizinisch-therapeutische Evaluation (VwGH Ro 2016/08/0012, Betigma). Bezüglich der Zulässigkeit der Auswahl der therapeutischen Alternativen ist demnach nicht allein auf § 23 Abs. 1 Z 2 VO-EKO Bezug zu nehmen, da diese Bestimmung nur auf den ATC-Code abstellt. Maßgeblich für diese Auswahl sind demnach auch die weiteren Bestimmungen der VO-EKO für die medizinisch-therapeutische Evaluation (§ 24 VO-EKO) und die gesundheitsökonomische Evaluation (§ 25 VO-EKO) heranzuziehen, da dort die Vergleiche einer beantragten Arzneispezialität mit den therapeutischen Alternativen näher definiert sind.

Die medizinisch-therapeutische Evaluation hat die Einordnung der beantragten Arzneispezialität in Fallgruppen vorzunehmen, die je nach der Größe des therapeutischen Nutzens für Patienten/Patientinnen im Vergleich zu den im Rahmen der pharmakologischen Evaluation festgelegten Arzneispezialitäten (den therapeutische Alternativen) in Kategorien gelistet sind (§ 24 Abs. 2 Z 1 bis 6 VO-EKO). Daraus ergibt sich, dass die festzulegenden therapeutischen Alternativen nur solche Arzneispezialitäten sein können, welche für eine Behandlung der im Antragsgegenstand zutreffenden Indikation und (allenfalls) Patienten-/ Patientinnengruppe alternativ in Frage kommen (und zusätzlich natürlich dem beantragten Produkt pharmakologisch bezüglich des Wirkprinzips so ähnlich wie möglich sind) (BVwG W123 2003537-1/19E).

Es kann somit zusammenfassend nicht nur „zweckmäßig“, sondern - beispielsweise bei Vorliegen eines gänzlich neuen Wirkstoffs oder wie im konkreten Fall infolge der beantragten bestimmten Verwendung - sogar erforderlich sein, bei der Festlegung der therapeutischen Alternativen die vierte ATC-Ebene zu verlassen, da bei der Vergleichbarkeit vorrangig auf die gleiche Wirkung im Sinne einer therapeutischen Substituierbarkeit und nicht nur auf die pharmakologischen Kriterien abzustellen ist. Es sind somit jene pharmakologisch verwandten Produkte als therapeutische Alternativen heranzuziehen, die für die Behandlung der beantragten Indikation in der gleichen Gruppe von Patienten/Patientinnen in Betracht kommen.

Es ist somit festzuhalten, dass sich die Aufnahme in den EKO primär an therapeutischen und nicht an pharmakologischen Kriterien ausrichtet. Die pharmakologische Evaluation legt die Basis für die medizinisch-therapeutische Evaluation, präjudiziert diese aber in vielen Fällen nicht (vgl. Schrattbauer/Rebhahn in Mosler/Müller/Pfeil, Der SV-Komm § 351c ASVG, Stand 01.03.2020, rdb.at).

Pharmakologische Evaluation: Therapeutischen Alternativen – Grüner Bereich und/oder Gelber Bereich:

Die Beschwerdeführerin beantragte die Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten in den Gelben Bereich des EKO.

Die Festlegung der therapeutischen Alternativen als Basis für die durchzuführende medizinisch-therapeutische Evaluation hat sich auch für eine Aufnahme in den Gelben Bereich grundsätzlich nur auf Arzneispezialitäten aus dem Grünen Bereich zu beziehen (VwGH Ro 2016/08/0012, Betigma; VwGH Ra 2016/08/0090, Vesomni).

Der für eine Aufnahme einer beantragten Arzneispezialität in den Gelben Bereich erforderliche Nachweis eines „wesentlichen therapeutischen Zusatznutzens für Patienten/Patientinnen“ ist (mangels konkreter gegenteiliger Anhaltspunkte) auch erbracht, wenn im Gelben Bereich - allenfalls eingeschränkt auf eine bestimmte Patientengruppe bzw. Verschreibungsregel - eine oder mehrere „vergleichbare“ Arzneispezialitäten angeführt sind, also der in der beantragten Arzneispezialität enthaltene Wirkstoff mit einem bereits im Gelben Bereich angeführten Wirkstoff ident ist bzw. er diesem gegenüber eine therapeutische Wirksamkeit iSd § 24 Abs. 2 Z 1 VO-EKO oder höher besitzt (VwGH Ra 2016/08/0090, Vesomni, Rz 17) (Hervorhebungen nicht im Original).

Da im Gelben Bereich des EKO die Arzneispezialitäten XXXX mit dem Wirkstoff Tocilizumab gelistet sind, dieser Wirkstoff ebenso wie Sarilumab spezifisch an den IL-6-Rezeptor bindet, somit ein einheitlich definiertes Wirkprinzip vorliegt, ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen, wenn entgegen der Fallkonstellation, wonach als therapeutischen Alternativen grundsätzlich Arzneispezialitäten aus dem Grünen Bereich festzulegen sind, neben den im Grünen Bereich des EKO gelisteten therapeutischen Alternativen auch die „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten XXXX als therapeutische Alternativen im Rahmen der pharmakologischen Evaluation zu definieren sind.

Der Dachverband vermeint in diesem Zusammenhang, dass sich sehr wohl therapeutische Alternativen im Grünen Bereich des EKO befinden würden und ein Vergleich im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation der beantragten Arzneispezialitäten unter Hinweis auf die Judikatur des VwGH zu Recht mit den therapeutischen Alternativen des Grünen Bereiches des EKO erfolgte. Er übersieht jedoch die im Erkenntnis des VwGH, Ra 2016/08/0090, Vesomni, aufgezeigte alternative (arg: „auch“) Möglichkeit für einen Eintritt in den Gelben Bereich des EKO.

Da im Sinne des Erkenntnis des VwGH, Ra 2016/08/0090, Vesomni, in Bezug auf die im Gelben Bereich des EKO gelisteten „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten lediglich ein Nachweis im Sinne des § 24 Abs. 2 Z 1 VO-EKO zu erbringen ist, während im Vergleich zu therapeutischen Alternativen aus dem Grünen Bereich als Eintrittsvoraussetzung in den Gelben Bereich eine Einstufung gemäß § 24 Abs. 2 Z 5 oder Z 6 VO-EKO nachzuweisen ist, wäre es im Sinne der Verfahrensökonomie konsequent, im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation zunächst einen Vergleich mit den im Gelben Bereich des EKO gelisteten „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten anzustellen. Eine derartige medizinisch-therapeutische Evaluation hat der Dachverband jedoch mangelhaft durchgeführt.

Medizinisch-therapeutische Evaluation:

Gemäß § 351c Abs. 3 ASVG obliegt es der Antragstellerin, zur Evaluation der beantragten Arzneispezialitäten, insbesondere zur Frage eines behaupteten wesentlichen therapeutischen Nutzens, die notwendigen Unterlagen vorzulegen. Anderes als im durch die Offizialmaxime geprägten Verwaltungsverfahren besteht in einem Verfahren zur Aufnahme einer Arzneispezialität in den EKO somit nicht nur eine erhöhte Mitwirkungspflicht der Antragstellerin, sondern entsprechend des Gesetzestextes eine Beweis- bzw. Darlegungspflicht durch die Antragstellerin.

Die Beschwerdeführerin stufte die im Spruch genannten Arzneispezialitäten gemäß § 24 Abs. 2 Z 5 VO-EKO ein („wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten / Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“). Dies beruht einerseits auf den Ergebnissen der MONARCH-Studie und auf dem Umstand einer behaupteten Gleichstellung mit Tocilizumab (Arzneispezialitäten XXXX ), dem infolge der Anführung im Gelben Bereich ein wesentlicher Zusatznutzen unterstellt wird.

Medizinisch-therapeutische Evaluation: therapeutische Alternativen aus dem Grünen Bereich

Die Beschwerdeführerin brachte im Verfahren vor, dass einzig und allein die im Gelben Bereich des EKO gelisteten Arzneispezialitäten XXXX als zulässige Vergleichsprodukte anzusehen seien.

Die Beschwerdeführerin übersieht dabei neben den in der Beweiswürdigung dargelegten Argumenten für eine Heranziehung von therapeutischen Alternativen aus dem Grünen Bereich auch den Grundsatz, wonach für eine Aufnahme in den Gelben Bereich für die durchzuführende medizinisch-therapeutische Evaluation falls vorhanden grundsätzlich therapeutischen Alternativen aus dem Grünen Bereich heranzuziehen sind (VwGH Ro 2016/08/0012, Betigma; VwGH Ra 2016/08/0090, Vesomni). Hätte der Dachverband auch einen Vergleich zwischen den im Grünen Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen mit den im Spruch genannten Arzneispezialitäten unterlassen, hätte er die angefochtenen Bescheide daher zusätzlich mit inhaltlicher Rechtswidrigkeit behaftet.

Der Dachverband sieht einen Zusatznutzen für Sarilumab gegenüber Adalimumab gemäß § 24 Abs. 2 Z 3 VO-EKO („Die beantragte Arzneispezialität hat einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen, welche für die Behandlung mit dem beantragten Mittel in Frage kommen, im Vergleich zu therapeutischen Alternativen“) für eine Untergruppe von Patienten/Patientinnen. Ein wesentlicher zusätzlicher therapeutischer Nutzen wird unter Beschreibung der Evidenzlage nach Ansicht des Senates zur Recht verneint.

Die Einstufung durch den Dachverband nach § 24 Abs. 2 Z 3 VO-EKO basiert auf der im Vergleich zu Adalimumab überlegenen Wirksamkeit von Sarilumab im Rahmen einer Monotherapie (MONARCH-Studie). Dabei handelt es sich bei MONARCH um eine von der VO-EKO geforderte kontrollierte Vergleichsstudie mit dem höchsten Evidenzgrad.

Die für § 24 Abs. 2 Z 3 VO-EKO geforderte Charakterisierung der profitierenden Patienten-/ Patientinnengruppe liegt vor.

Für eine Festlegung des therapeutischen Nutzens gemäß Ziffer 5 („wesentlicher therapeutischer Nutzen“) müsste jedoch folgende Voraussetzung vorliegen: „Es handelt sich um die höchstmögliche Einstufung im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation, die nur dann in Betracht kommt, wenn (allenfalls durch anerkannte Surrogatparameter) bedeutende Verbesserungen gegenüber vorhandenen therapeutischen Alternativen nachweisbar sind, etwa - je nach Art der Erkrankung - der (deutlich raschere und/oder vollständigere) Rückgang der Symptome, die Verlängerung der Überlebensdauer, das Vermeiden bzw. Hinauszögern von Folgeschäden oder das Ausbleiben von schweren Nebenwirkungen; bei chronischen Erkrankungen kann auch eine eindeutig objektivierbare erhebliche Verbesserung der Lebensqualität einen wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen begründen.“ (siehe VwGH vom 14.09.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni).

Ein solcher Zusatznutzen wurde von der Beschwerdeführerin gegenüber den im Grünen Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen jedenfalls nicht nachgewiesen.

Ermessen des Dachverbandes:

Die Aufnahme oder Nichtaufnahme von Arzneispezialitäten in den Erstattungskodex stellt gemäß § 351d Abs. 1 ASVG unstrittig eine Ermessenentscheidung des Hauptverbandes dar (VwGH 27.01.2016, Ro 2015/08/0017).

Wesentlich ist jedoch in diesem Zusammenhang, dass nur die Entscheidung, die sich aus der pharmakologischen, medizinisch-therapeutischen und gesundheitsökonomischen Evaluation ergibt, im Ermessen des Hauptverbandes liegt. Die Evaluation dient somit der Ermittlung und rechtlichen Aufbereitung der Entscheidungsgrundlagen aufgrund von Tatsachenfeststellungen und ist daher vom Ermessensspielraum des Hauptverbandes ausgenommen. Unrichtige Einstufungen oder Festlegungen im Zuge der Evaluation können daher im Beschwerdeverfahren korrigiert werden. Die Endentscheidung kann jedoch nur dann vom zuständigen Senat des Bundesverwaltungsgerichtes korrigiert werden, wenn die Ermessenentscheidung durch den Hauptverband nicht im Rahmen der Gesetze getroffen wurde (vgl. für die Aufnahme in den EKO: VwGH 15.11.2017, Ro 2017/08/0013).

Die Rechtmäßigkeit von Bescheiden letztinstanzlicher Verwaltungsbehörden, mit denen Ermessen geübt wurde, hing nach der Rechtsprechung des VwGH zur Rechtslage vor der Einrichtung der Verwaltungsgerichte davon ab, ob die Behörde von dem ihr eingeräumten Ermessen im Sinne des Gesetzes Gebrauch gemacht hat (VwGH 16.12.2013, 2013/11/0111). Eine solche Prüfung setzt voraus, dass alle für diese Entscheidung wesentlichen tatsächlichen Umstände unter Einhaltung der maßgebenden Verfahrensvorschriften ermittelt und berücksichtigt wurden. Es unterlag der vollen Kontrolle des VwGH, ob alle für die Ermessenübung maßgeblichen Umstände in die Abwägung einbezogen wurden, sowie ferner, ob die Behörde Umstände in die Erwägungen einbezogen hat, die bei richtiger rechtlicher Beurteilung dabei nicht hätten berücksichtigt werden dürfen (VwGH 21.10.2004, 2003/11/0251). Diese auf Art. 130 Abs. 2 B-VG alte Fassung gestützte Überlegung ist angesichts des Art. 130 Abs. 3 B-VG, BGBl. Nr. 1/1930 in der Fassung BGBl. I Nr. 22/2018, auf die Überprüfung von behördlichen Ermessenentscheidungen durch das Bundesverwaltungsgericht zu übertragen (VwGH 01.03.2016, Ra 2015/11/0106).

Aufgabe des zuständigen Senates ist daher zu überprüfen, ob sich die abweisende Entscheidung über die Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten durch den Dachverband als Ermessenübung im Sinne des Gesetzes erwies, und zwar vor dem Hintergrund der im Zeitpunkt der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung bestehenden Sach- und Rechtslage; bejahendenfalls ist die Beschwerde - ohne dass der Senat befugt wäre, in eine eigene Ermessenentscheidung einzutreten – abzuweisen. Nur wenn sich die behördliche Ermessenübung im Ergebnis als nicht im Sinne des Gesetzes erfolgt erweisen würde - was insbesondere auch der Fall wäre, wenn die für die Übung des Ermessens maßgeblichen Umstände nicht frei von Verfahrensmängeln oder unvollständig festgestellt wurden - wäre der Senat befugt, bei Vorliegen der Voraussetzungen für eine Entscheidung in der Sache selbst (§ 28 Abs. 2 VwGVG), gegebenenfalls nach Ergänzung des Ermittlungsverfahrens eigenes Ermessen zu üben (VwGH 16.08.2017, Ra 2017/11/0212).

Aufhebung der Bescheide:

Dem Umstand, dass eine hinreichende und detaillierte Erhebung des relevanten Sachverhalts bereits durch die Behörde erster Instanz durchzuführen ist, wurde im gegenständlichen Fall nicht ausreichend Rechnung getragen, da die bekämpften Bescheide schwere Mängel sowohl im Bereich der Sachverhaltsermittlungen und Feststellungen als auch hinsichtlich der von der belangten Behörde durchgeführten Beweiswürdigung aufweisen.

Gemäß § 28 Abs. 4 VwGVG hat das Bundesverwaltungsgericht im Fall von Ermessensentscheidungen nur dann meritorisch zu entscheiden, wenn die Voraussetzungen des § 28 Abs. 2 VwGVG vorliegen; demnach muss der Sachverhalt feststehen oder dessen Feststellung durch den Senat selbst liegt im Interesse der Raschheit oder ist mit einer erheblichen Kostenersparnis verbunden. In allen anderen Fällen hat der Senat die Angelegenheit an die Behörde zurückzuverweisen (VwGH, 06.07.2016, Ro 2016/08/0012).

Auch hat der VwGH klargestellt, dass § 28 Abs. 4 VwGVG im Beschwerdeverfahren in Angelegenheiten des EKO stets anzuwenden ist, weil es sich insgesamt um eine Ermessensentscheidung handelt; es kommt also nicht darauf an, ob die vom Senat angenommene Rechtswidrigkeit in einem Ermessensfehler besteht oder andere, nicht unmittelbar das Ermessen berührende Aspekte betrifft (VwGH 15.11.2017, Ro 2017/08/0013).

Der Verwaltungsgerichtshof hat in seinem Erkenntnis vom 26. Juni 2014, Ro 2014/03/0063, ausgesprochen, dass das Verwaltungsgericht, wenn es „in der Sache selbst“ entscheidet, nicht nur über die gegen den verwaltungsbehördlichen Bescheid eingebrachte Beschwerde zu entscheiden, sondern auch die Angelegenheit zu erledigen hat, die von der Verwaltungsbehörde zu entscheiden war. Konsequenterweise hat das Verwaltungsgericht seine Entscheidung an der zum Zeitpunkt seiner Entscheidung maßgeblichen Sach- und Rechtslage auszurichten. Gleiches gilt auch für den Fall, dass ein Verwaltungsgericht nicht in der Sache selbst entscheidet, zumal andernfalls die für einen solchen Fall angeordnete Bindung der Verwaltungsbehörde an die Begründung der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung konterkariert würde (vgl. § 28 VwGVG, insbesondere Abs. 3 und 4) (VwGH 21.10.2014, Ro 2014/03/0076).

Gemäß § 351h Abs. 4 ASVG dürfen sich das vertriebsberechtigte Unternehmen in der Beschwerde und der Dachverband in der dazu abzugebenden Stellungnahme „nur auf Tatsachen und Beweise beziehen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung des Dachverbandes vom vertriebsberechtigten Unternehmen oder vom Dachverband bereits eingebracht worden sind. Das Vorbringen neuer Tatsachen und Beweise ist nur zur Stützung oder zur Widerlegung der in der ersten Instanz rechtzeitig vorgebrachten Tatsachen und Beweise zulässig.“ Demnach dürfen also im Beschwerdeverfahren durch die Verfahrensparteien keine neuen Themen aufgebracht werden. Soweit das Einbringen neuer Tatsachen und Beweise – zur Stützung bereits erstatteten Vorbringens – überhaupt zulässig ist, muss das in der Beschwerde bzw. Stellungnahme erfolgen. Es gilt also ein partielles Neuerungsverbot in Verbindung mit einer Eventualmaxime.

Dessen unbeschadet hat das Bundesverwaltungsgericht aber gleichzeitig auch den Grundsatz der Amtswegigkeit zu beachten und im Sinne der Rechtsprechung, die zum Zeitpunkt seiner Entscheidung bestehende Sach- und Rechtslage zu beachten. Auch steht es dem Bundesverwaltungsgericht frei, unter Wahrung des Parteiengehörs neue Beweise aufzunehmen. Sofern sich solche Beweise jedoch auf neue Beweisthemen beziehen, würden die Voraussetzungen für eine Entscheidung in der Sache selbst wohl in der Regel nicht mehr vorliegen, und es wäre gemäß § 28 Abs. 4 VwGVG mit einer Zurückverweisung an den Dachverband vorzugehen, sodass wiederum ein Verfahren unter Einbeziehung der HEK durchzuführen ist.

Ergänzungsbedürftige medizinisch-therapeutische Evaluation: VwGH vom 14.09.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni:

Wie festgestellt, kam der erkennende Senat in Übereinstimmung mit dem Dachverband zu dem Ergebnis, dass die Beschwerdeführerin keinen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen der im Spruch genannten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den im Grünen Bereich des EKO angeführten therapeutischen Alternativen nachgewiesen hat.

Der erkennende Senat kam in seinen Beratungen jedoch auch zu dem Schluss, dass der Dachverband den maßgebenden Sachverhalt in Bezug auf die „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten im Gelben Bereich bloß ansatzweise ermittelt hat (vgl. zu den Voraussetzungen der Zulässigkeit einer Zurückverweisung gemäß § 28 Abs. 3 VwGVG: VwGH 26. 06. 2014, Ro 2014/03/0063). Es ist somit im konkreten Fall auch rechtskonform, wenn der Dachverband unter der notwendigen Beiziehung des zuständigen Sachverständigengremiums (HEK) die einzelnen Evaluationsschritte ordnungsgemäß und rechtskonform durchführt.

In den Beschwerden wird (Seite 30, Punkt 2) auf die Judikatur des VwGH zu Vesomni (Ra 2016/08/0090) und Medikinet (Ra 2017/08/0024) Bezug genommen und behauptet, dass das mit Tocilizumab idente einheitliche Wirkprinzip den wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen von Sarilumab nachweist und damit die Aufnahme in den Gelben Bereich rechtfertigt.

Für die Arzneispezialitäten XXXX mit dem Wirkstoff Tocilizumab gilt auch zum Zeitpunkt der nunmehrigen Entscheidung des Senates Folgendes: Da diese Arzneispezialitäten im Gelben Bereich des EKO angeführt sind, ist davon auszugehen, dass sich diese Arzneispezialitäten durch einen (allenfalls auf eine Untergruppe von Patienten/ Patientinnen bezogenen) wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen gegenüber den im Grünen Bereich des EKO angeführten Arzneispezialitäten auszeichnen. Dies unbeachtet der Historie über die Aufnahme von bDMARDs in den EKO.

Die im Spruch genannten Arzneispezialitäten enthalten den Wirkstoff Sarilumab, der das idente Wirkprinzip besitzt wie der Wirkstoff Tocilizumab. Beide (nicht idente) Wirkstoffe wirken durch die Bindung an den Interleukin-6-Rezeptor, wodurch die Effekte des proinflammatorischen Zytokins Interleukin-6 aufgehoben werden. Die Beschwerdeführerin zitiert in ihren Schriftsätzen (zuletzt 10.07.2020, Seite 32) zusammenfassend zu Recht die Judikatur des VwGH Ra 2016/08/0090, Vesomni, Rz 17, verkennt jedoch dabei, dass eine Identität des „Wirkprinzips“ von der Identität des „Wirkstoffes“ zu unterscheiden ist.

Für eine Aufnahme der beantragten Arzneispezialitäten in den Gelben Bereich wäre daher im Sinne des genannten Erkenntnisses des VwGH der erforderliche Nachweis eines „wesentlichen therapeutischen Zusatznutzens für Patienten/Patientinnen“ erbracht, wenn der Wirkstoff Sarilumab im Vergleich zum Wirkstoff Tocilizumab eine therapeutische Wirksamkeit im Sinne des § 24 Abs. 2 Z 1 VO-EKO oder höher besitzt (im konkreten Fall Z 2 oder höher).

Einen schlüssigen Vergleich mit den im Gelben Bereich gelisteten therapeutischen Alternativen XXXX im Rahmen der medizinisch-therapeutischen Evaluation hat der Dachverband jedoch unterlassen. Weder in den vorläufigen Feststellungen noch in den Ergebnissen der HEK noch in den Bescheiden wird im konkreten Fall auf diese alternative Möglichkeit des Eintritts in den Gelben Bereich eingegangen.

Der Dachverband hätte aber zunächst eine vergleichende Nutzenbewertung des Wirkstoffs der im Spruch genannten Arzneispezialitäten mit dem im Gelben Bereich gelisteten Wirkstoff Tocilizumab durchführen müssen, d.h. eine medizinisch-therapeutische Evaluation vornehmen müssen, die letztlich zu einer Zuordnung von Sarilumab zu einer der Gruppen des § 24 Abs. 2 VO-EKO hätte führen müssen.

Dies hätte mit der gleichen Ausführlichkeit und ebenso mit einer nachvollziehbaren Begründung geschehen müssen, wie die Bewertung der vorgelegten Daten im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen im Grünen Bereich erfolgt ist. Die bloß im Konjunktiv gehaltene Vermutung, dass für Sarilumab gegenüber Tocilizumab „am ehesten eine ähnliche Wirksamkeit und Sicherheit angenommen werden könne“ (Bescheide Seite 17), vermag eine nachvollziehbare und begründete Nutzenbewertung nicht zu ersetzen. Die Feststellung in den Bescheiden, dass keine klinischen Studien vorliegen, die Vorteile im Vergleich für Sarilumab gegenüber Tocilizumab oder den JAK-Inhibitoren zeigen, ist allein deshalb nicht ausreichend, da der VwGH in dem zitierten Erkenntnis eine Bewertung mit „gleichem oder höherem Nutzen“ als den der therapeutischen Alternativen im Gelben Bereich in Betracht zieht. Wenn aber nach Meinung des Dachverbandes klinische Daten für eine vergleichende Bewertung im Antrag gefehlt haben, so wäre er auf Grund des VwGH-Erkenntnisses verpflichtet gewesen, solche Daten bereits im Rahmen der vorläufigen Feststellung anzufordern (§ 21 VO-EKO), um sodann die aufgetragene explizite Zuordnung des therapeutischen Nutzens zu einer der Gruppen nach § 24 Abs. 2 VO-EKO vorzunehmen. Auch dies hat der Dachverband aber unterlassen, womit die angefochtenen Bescheide neben inhaltlicher Rechtswidrigkeit auch mit einem maßgeblichen Verfahrensmangel behaftet sind.

Der Dachverband führte in seiner rechtlichen Stellungnahme vom 13.08.2019 (Seite 9) zur Anwendung des VwGH-Erkenntnisses vom 14.09.2016, Ra 2016/08/0090-6, Vesomni, wie folgt aus: „Wie dem Judikat zu entnehmen ist, handelt es sich hierbei um eine widerlegbare Vermutung und nicht wie von der Beschwerdeführerin behauptet, um eine zwingende Schlussfolgerung. Im gegenständlichen Verfahren lagen entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin eben solche von der Judikatur geforderten „konkrete gegenteilige Anhaltspunkte“ in der Form der MONARCH Studie vor. Der HVB ist im Bescheid vom 25.6.2019 auf Empfehlung der HEK zum Schluss gekommen, dass basierend auf den direkten Vergleichsdaten der MONARCH Studie, der Wirkstoff Sarilumab ( XXXX ) über einen zusätzlichen, jedoch keinen wesentlichen, therapeutischen Patientinnennutzen im Vergleich zu dem im Grünen Bereich des EKO angeführten Wirkstoff Adalimumab (z.B. XXXX ) verfügt.“

Diese Äußerung ist nicht nachvollziehbar. Einerseits verwendet der Verwaltungsgerichtshof in seinem Erkenntnis dezidiert nicht den Begriff der „widerlegbaren Vermutung“. Vielmehr definiert er eine alternative Eintrittsmöglichkeit in den Gelben Bereich des EKO. Es erfordert „konkrete gegenteilige Anhaltspunkte“ um diese Möglichkeit des Eintritts in den Gelben Bereich des EKO zu verneinen.

Keinesfalls können diese „konkreten gegenteiligen Anhaltspunkte“ allein darin gesehen werden, dass Vergleichsstudien zu vorhandenen therapeutischen Alternativen im Grünen Bereich des EKO vorliegen. Auch besteht kein „konkreter gegenteiliger Anhaltspunkt“ darin, dass diese Vergleichsstudien keinen „wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen für Patienten/Patientinnen“ im Vergleich zu den therapeutischen Alternativen im Grünen Bereich des EKO belegen.

Die Ergebnisse der MONARCH-Studie (Vergleich mit dem im Grünen Bereich angeführten Wirkstoff Adalimumab) ändern nämlich nichts an dem rechtsverbindlichen Umstand, dass den „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten XXXX mit dem Wirkstoff Tocilizumab infolge der Anführung im Gelben Bereich ein wesentlicher Zusatznutzen unterstellt wird.

Aus der Begründung eines Zurückverweisungsbeschlusses muss sich auch bei Ermessensentscheidungen auf Basis der aktuellen Sach- und Rechtslage klar ergeben, wie die Behörde weiter vorzugehen hat. Im Zuge des fortgesetzten Verfahrens wird der Dachverband daher in Wahrung des Parteiengehörs und in Bindung an die Begründung und rechtliche Beurteilung dieses Beschlusses die Aufnahme der im Spruch genannten Arzneispezialitäten jedenfalls in Bezug auf die „vergleichbaren“ Arzneispezialitäten im Gelben Bereich des EKO mit dem Wirkstoff Tocilizumab zu prüfen haben.

Weiters wird der Dachverband zu ermitteln haben, inwieweit für die im Spruch genannten Arzneispezialitäten im Vergleich zu den zum nunmehrigen Entscheidungszeitpunkt im Gelben Bereich gelisteten sonstigen therapeutischen Alternativen (Wirkstoffe: Golimumab und Certolizumab pegol (ebenfalls TNFα-Blocker), Abatacept und die JAK-Inhibitoren Baricitinib Tofacitinib und Upadacitinib) „konkrete gegenteilige Anhaltspunkte“ vorliegen, um einen Eintritt in den Gelben Bereich des EKO zu verneinen, sofern eine durchzuführende Nutzenbewertung eine Einordnung gemäß § 24 Abs. 2 Z 2 VO-EKO oder höher zur Folge hat.

Im Zuge der medizinisch-therapeutischen Evaluation wird der Dachverband neben den im Beschwerdeverfahren vorgelegten Dokumenten insbesondere die Judikatur des Verwaltungsgerichtshofes zu berücksichtigen und neuerlich die HEK beizuziehen haben.

Zu Spruchpunkt II:

Gemäß § 351j Abs. 1 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 in der Fassung BGBl. I Nr. 100/2018, werden die Kosten des Verfahrens vor dem Bundesverwaltungsgericht durch einen pauschalierten Kostenersatz in der Höhe von 2 620 Euro abgegolten. Den Kostenersatz hat diejenige Partei des Beschwerdeverfahrens zu tragen, die im Beschwerdeverfahren unterlegen ist. Im Falle eines teilweisen Unterliegens ist der Kostenersatz von beiden Parteien zur Hälfte zu tragen. In Verfahren bei Verletzung der Entscheidungspflicht durch den Dachverband hat den Kostenersatz jedenfalls der Dachverband zu tragen, wenn nicht die Beschwerde mangels Säumigkeit zurückgewiesen wird.

Zumal unter Spruchpunkt I. den verfahrensgegenständlichen Beschwerden insoweit stattgegeben wurde, dass die Verfahren zurückzuverweisen waren, waren die Kosten spruchgemäß dem Dachverband der Sozialversicherungsträger aufzuerlegen.

Der angeführte Betrag ist auf das Konto des Bundesverwaltungsgerichtes, IBAN AT84 0100 0000 0501 0167, BIC: BUNDATWW, innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab Zustellung spesenfrei für den Empfänger zur Einzahlung zu bringen.

Entfall einer mündlichen Beschwerdeverhandlung:

Die Durchführung einer mündlichen Verhandlung vor dem Bundesverwaltungsgericht konnte im gegenständlichen Verfahren vor folgendem Hintergrund unterbleiben:

Gemäß § 24 Abs. 1 VwGVG hat das Verwaltungsgericht auf Antrag oder, wenn es dies für erforderlich hält, von Amts wegen eine öffentliche mündliche Verhandlung durchzuführen. Gemäß § 24 Abs. 2 VwGVG kann die Verhandlung entfallen, wenn (Z 1) der das vorangegangene Verwaltungsverfahren einleitende Antrag der Partei oder die Beschwerde zurückzuweisen ist oder bereits auf Grund der Aktenlage feststeht, dass der mit der Beschwerde angefochtene Bescheid aufzuheben, die angefochtene Ausübung unmittelbarer verwaltungsbehördlicher Befehls- und Zwangsgewalt oder die angefochtene Weisung für rechtswidrig zu erklären ist oder (Z 2) die Säumnisbeschwerde zurückzuweisen oder abzuweisen ist. Soweit durch Bundes- oder Landesgesetz nichts anderes bestimmt ist, kann das Verwaltungsgericht gemäß § 24 Abs. 4 VwGVG ungeachtet eines Parteiantrags von einer Verhandlung absehen, wenn die Akten erkennen lassen, dass die mündliche Erörterung eine weitere Klärung der Rechtssache nicht erwarten lässt und einem Entfall der Verhandlung weder Art. 6 Abs. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten, BGBl. Nr. 210/1958, noch Art. 47 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union, ABl. Nr. C 83 vom 30.3.2010 S. 389, entgegenstehen. Das Verwaltungsgericht kann gemäß § 24 Abs. 5 VwGVG von der Durchführung (Fortsetzung) einer Verhandlung absehen, wenn die Parteien ausdrücklich darauf verzichten. Ein solcher Verzicht kann bis zum Beginn der (fortgesetzten) Verhandlung erklärt werden.

In den verfahrensgegenständlichen Beschwerdeverfahren wurde eine von der Beschwerdeführerin beantragte öffentliche Verhandlung anberaumt, jedoch in Folge der COVID-19-Maßnahmen abberaumt. Den Verfahrensparteien wurde daraufhin die Möglichkeit zur schriftlichen Beantwortung der Fragen des Senates gegeben und ihnen auch zugestanden, auf die Stellungnahme der anderen Verfahrenspartei zu replizieren. Dem Recht, den jeweiligen Standpunkt an Hand dezidierter Fragen des Senates darzulegen, wurde nach Ansicht des Bundesverwaltungsgerichts somit Genüge getan. Ausdrücklich zu betonen ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Stellungnahme zur schriftlichen Beantwortung des Fragenkatalogs durch den Dachverband ihren Antrag auf Durchführung einer mündlichen Beschwerdeverhandlung zurückzog und somit ein Verzicht im Sinne des § 24 Abs. 5 VwGVG vorliegt.

Zu B)

Gemäß § 25a Abs. 1 Verwaltungsgerichtshofgesetz 1985 (VwGG), BGBl. Nr. 10/1985 idgF, hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.

Die Revision ist gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG nicht zulässig, weil die Entscheidung nicht von der Lösung einer Rechtsfrage abhängt, der grundsätzliche Bedeutung zukommt.

Die Frage des Ermessens des Hauptverbandes hat der VwGH – wie oben ausgeführt – ebenso umfassend dargelegt wie die Eintrittsvoraussetzungen in den Gelben Bereich des EKO.