Spruch:
Dem Rekurs beider Parteien wird nicht Folge gegeben.
Die Kosten des Rekursverfahrens der klagenden Partei sind weitere Verfahrenskosten.
Text
Begründung
Der am 1. Dezember 1976 geborene Kläger erlitt im Juli 1997 einen Verkehrsunfall. Seither besteht bei ihm eine nahezu komplette Querschnittlähmung unterhalb des Kopfes, wobei einige funktionell nahezu wertlose Restbewegungen der rechten und linken Hand sowie des rechten Beines vorhanden sind. Weiters besteht beim Kläger eine nahezu komplette Atemlähmung. Um die Atmung aufrechtzuerhalten, ist der Kläger mit einem Beatmungsgerät sowie einer Raumluftbeatmung ausgestattet. Die Beatmung erfordert eine Tracheostomiekanüle. Bei einer nicht fachgerechten Durchführung der Beatmung könnte es sehr rasch zu lebensbedrohlichen Zuständen kommen, sei es durch eine Unterversorgung mit Atemgas, eine Vagusüberreaktion mit absinkender Herzfrequenz bis zum Herzstillstand oder durch willkürliche Veränderungen der Beatmungsparameter, etwa durch Anhebung der Beatmungsdrücke oder durch chronische Überlastung der Lunge und des Herzens, was zu schweren pulmo-cardialen Folgen bis hin zum Tod führen kann. Wegen der fehlenden Hustenmöglichkeit sind die großen Atemwege unter Abnahme der Beatmungsmaschine regelmäßig zu reinigen. Durch die Druckbeatmung kann es auch zu einer zunehmenden Phybrosierung der Lunge (= Zunahme des Bindegewebes zwischen den Lungenbläschen) kommen. Im Hinblick auf eine beim Kläger auch bestehende Blasen-Mastdarmlähmung ist für die Erhaltung der Gesundheit des Klägers neben den entsprechenden Überwachungsmaßnahmen durch bakteriologische Untersuchungen auch eine rechtzeitige Katheterisierung ohne Hinterlassung von Restharn unumgänglich. Es ist erforderlich, dass der Kläger vierstündlich katheterisiert wird, wobei eine latente Infektionsgefahr besteht. Trotz der antibiotischen Behandlungsmöglichkeit ist eine vollständige Bakterienfreiheit des Harns nicht zu erwarten. Kommt es bei der Katheterisierung zu Fehlern, so droht bei Querschnittgelähmten eine Urosepsis, die zum Tod führen kann.
Eine wesentliche funktionelle Verbesserung der Lähmungssituation an Armen und Beinen bzw im Bereich der Blase und des Mastdarmes ist nicht zu erwarten. Auch das "derzeitige neurologische Zustandsbild" ist mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ein Endzustand.
Der Kläger ist nahezu vollständig auf fremde Hilfe angewiesen; lediglich das Schlucken von Flüssigkeiten und das Kauen von vorgeschnittenem Essen ist möglich. Die Sprachformung ist möglich und hat sich im Verlauf des erstinstanzlichen Verfahrens gebessert. Die Pflege des Klägers erfolgt im Erdgeschoß'eines von der Familie des Klägers errichteten und behindertgerecht ausgestatteten Wohnhauses durch geschultes Personal aufgrund ärztlicher Anordnung. Das Pflegepersonal arbeitet im 12-Stundenrhythmus, wobei jeweils zwei Pflegepersonen eine Woche lang im Wechseldienst die Pflege durchführen. Als Personalreserve steht noch eine fünfte Pflegeperson zur Verfügung. Dieses Pflegepersonal wurde in der Wartung und Beobachtung der Beatmungsgeräte sowie der Absaugegeräte eingeschult. Von Montag bis Samstag ist jeweils für ca eine Stunde auch eine weitere Hilfskraft anwesend.
In Österreich könnte der Kläger aufgrund der technischen und personellen Möglichkeiten nur auf der Intensivstation einer Krankenanstalt untergebracht werden. In diesem Fall wäre aber eine Verkeimung mit den therapieresistenten Hospitalismuskeimen unumgänglich. Bei einer Unterbringung des Klägers außerhalb des häuslichen Bereiches müsste zudem mit psychischen Nebenwirkungen und depressiven Reaktionen gerechnet werden.
Mit Bescheid vom 11. 3. 1999 hat die beklagte Betriebskrankenkasse den Antrag des Klägers auf Gewährung der medizinischen Hauskrankenpflege gemäß § 151 ASVG abgewiesen. Der Zustand des Klägers sei mit Mitteln der medizinischen Wissenschaft im Rahmen des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht mehr heil- oder besserbar. Es seien zwar laufend qualifizierte Pflegemaßnahmen erforderlich, welche aber nicht durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingt seien. Ein bestimmter Behandlungserfolg werde damit nicht mehr angestrebt. Beim Kläger liege daher der Versicherungsfall der Krankheit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn nicht mehr vor, weshalb keine Leistungsverpflichtung des Krankenversicherungsträgers bestehe. Gemäß Art 15 Abs 1 B-VG falle die Versorgung von Pflegefällen in den Zuständigkeitsbereich der Länder.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger fristgerecht Klage mit dem in der mündlichen Berufungsverhandlung eingeschränkten Begehren, die beklagte Partei sei schuldig, ab 17. 2. 2000 die Kosten der Hauskrankenpflege des Klägers zu übernehmen. Der Kläger sei aufgrund seiner schweren Behinderungen auf eine lebenslange und lebenserhaltende Krankenbehandlung angewiesen. Diese könne nur durch eine rund um die Uhr erforderliche medizinisch qualifizierte Überwachung in dem eigens dafür adaptierten häuslichen Bereich gewährleistet werden. Eine andere Unterbringungsmöglichkeit bestehe in Österreich nicht und wäre dem Kläger auch psychisch nicht zumutbar.
Die beklagte Partei beantragt die Abweisung des Klagebegehrens und wendete im Wesentlichen ein, das Zustandsbild des Klägers sei nicht mehr behebbar oder besserungsfähig, sodass ein Gebrechen vorliege. Die Leistungszuständigkeit des beklagten Krankenversicherungsträgers sei daher nicht gegeben. Im Übrigen sei die Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung ihrem Charakter nach nur vorübergehend zu gewähren, soweit es die Art der Krankheit zulasse. Davon könne im vorliegenden Fall nicht mehr die Rede sein, weil der Zustand des Klägers seine ständige Beobachtung erfordere, sodass bei gleichzeitiger Notwendigkeit ärztlicher Behandlung gemäß § 144 Abs 2 ASVG die Verpflichtung zur Anstaltspflege bestehe. Sei die Anstaltspflege - wie beim Kläger - nicht durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingt, liege ein Asylierungsfall vor. Auch wenn das Zustandsbild des Klägers noch als Krankheit im Sinn des § 120 ASVG qualifiziert werde, komme für ihn nur die Anstaltspflege in Betracht, weil der Kläger auf ein nahezu intensivmedizinisches Betreuungssystem angewiesen sei, welches nur durch die in Krankenanstalten gewährleistete Infrastruktur zur Verfügung gestellt werden könne. Die Durchführung der notwendigen Betreuung im Rahmen der Hauskrankenpflege überschreite bei weitem den zweckmäßigen und notwendigen Aufwand einer Krankenbehandlung. Die Erkenntnis, dass eine Hospitalisierung in einer Intensivstation unter Umständen mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergehe, könne nicht maßgebend sein, weil es ausreichende Möglichkeiten gebe, den Kläger außerhalb von intensivmedizinischen Abteilungen so unterzubringen, dass eine ständige Überwachung der Atmungsfunktion ohne erhöhte Exposition gegenüber nosokomialen Infektionen gewährleistet sei. Ein Anspruch des Klägers auf Hauskrankenpflege bestehe daher jedenfalls nicht.
Das Erstgericht gab dem (ursprünglichen) Klagebegehren statt. Es traf im Wesentlichen die eingangs wiedergegebenen Feststellungen und ging in rechtlicher Beurteilung dieses Sachverhaltes davon aus, dass eine Krankenbehandlung im Sinn des § 133 ASVG nach der Judikatur auch dann vorliege, wenn das Grundleiden als solches zwar nicht mehr behebbar, die Behandlung jedoch geeignet sei, zumindest eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes hintanzuhalten. Auch bei Dauerzuständen müsse die Notwendigkeit der Krankenbehandlung schon dann als gegeben erachtet werden, wenn diese nur dem Ziel einer erträglicheren Gestaltung des Leidens und der Verlängerung des Lebens diene. Die Grenze der Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung sei dort zu ziehen, wo ein Weglassen der medizinischen Behandlung das Zustandsbild mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit weder im Sinne einer Verschlechterung noch einer Verbesserung beeinflussen würde. Die beim Kläger erforderliche Art der Behandlung, insbesondere die Überwachung des Beatmungsgerätes, die manuelle Ersatzbeatmung, die permanente Beobachtung mit Erhebung der Vitalparameter, das Absaugen von Lungensekret, die Katheterisierung und die bakteriologische Überwachung, erfordere medizinische Tätigkeiten, deren Verrichtung grundsätzlich den Ärzten vorbehalten sei. Zur Unterstützung bedienten sich die Ärzte qualifizierter Hilfspersonen sowie sachlicher Mittel. Auf diese Weise könne der Gesundheitszustand des Klägers insofern gefestigt werden, als es im Besonderen Komplikationen und Infektionen im Bereich der Atmung und des Urogenitalbereiches zu verhindern gelte. In diesem Sinn handle es sich daher auch bei den beim Kläger zu setzenden Maßnahmen um medizinische Leistungen, welche als Krankenbehandlung gemäß § 133 ASVG zu qualifizieren seien.
Weiters vertrat das Erstgericht die Ansicht, dass das Zustandsbild des Klägers seiner Art nach durch medizinische Hauskrankenpflege im Rahmen des Notwendigen und Zweckmäßigen versorgt werden könne bzw aufgrund der in Österreich fehlenden Infrastruktur sogar versorgt werden müsse. Die Hauskrankenpflege sei zwar nur als Alternative zur Anstaltspflege zu gewähren und finde dort ihre Grenzen, wo eine dauernde und ununterbrochene Überwachung des Patienten erforderlich sei. Dieser Gedanke müsse jedoch relativiert werden, wenn der Überwachungsgrad außerhalb intensivmedizinischer Abteilungen nicht mehr gewährleistet werden könne, die Hospitalisierung in einer Intensivstation aber - abgesehen von der psychischen Problematik - aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos ohnedies nicht möglich sei. Insofern es sich daher um medizinische Behandlung bzw um medizinisch indizierte "Pflege" handle, bestehe die Leistungspflicht der beklagten Partei gemäß § 151 ASVG. In die Zuständigkeit der Länder falle nur die sogenannte Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung.
Das Berufungsgericht hob in Stattgebung der Berufung der beklagten Partei das Ersturteil auf und verwies die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurück.
Es schloss sich in seinen Ausführungen der Rechtsansicht des Erstgerichtes an, wonach der Kläger als Behandlungsfall, also als Krankheitsfall im Sinn des § 120 ASVG, anzusehen sei, weil er ohne fachgerechte künstliche Beatmung, die als komplexe intensivmedizinische Behandlung nur mit ärztlicher Hilfe unter Einsatz hochtechnischer Geräte gewährleistet werden könne, nicht überleben könne und sich daher die Notwendigkeit der dauernden künstlichen Beatmung als primär lebenserhaltende Betreuungsmaßnahme darstelle.
Es könne auch keinem Zweifel unterliegen, dass der Kläger aufgrund seines Leidens anstaltsbedürftig und nach der Bestimmung des § 144 Abs 2 ASVG sogar verpflichtet sei, sich einer Anstaltspflege zu unterziehen. Diese Verpflichtung setze aber voraus, dass die Anstaltspflege notwendig und im Einzelfall auch zweckmäßig sei und überhaupt als Sachleistung in Österreich erbracht werden könne. Bei der (noch nicht abschließend möglichen) Beurteilung der Möglichkeit bzw Zumutbarkeit einer Anstaltspflege im Inland werde in erster Linie zu berücksichtigen sein, ob die zur Verhinderung des sofortigen Ablebens des Klägers erforderliche künstliche Beatmung im Hinblick auf dessen unbeeinträchtigtes geistiges Leistungsvermögen und die damit offenkundig gegebene vollständige Erfassung seines Leidenszustandes sinnvollerweise im Rahmen einer (lebenslangen) Unterbringung in einer Intensivstation einer Krankenanstalt durchgeführt werden könne. Dazu bedürfe es konkreter Feststellungen darüber, ob und gegebenenfalls welche psychischen Auswirkungen eine solche Anstaltspflege wahrscheinlich nach sich ziehen würde und inwieweit damit insgesamt noch ein ausreichendes Behandlungsergebnis erzielt werden könne. Es sei dazu insbesondere die Einholung eines neurologisch-psychiatrischen Fachgutachtens erforderlich. Weiters sei die Einholung eines krankenhaushygienisch-mikrobiologischen Sachverständigen- gutachtens für eine umfassende Beurteilung des Infektionsrisikos bei einem Langzeitaufenthalt des Klägers auf einer Intensivstation einer österreichischen Krankenanstalt notwendig. Es werde im fortzusetzenden Verfahren durch Beiziehung eines Sachverständigen aus dem Bereich der Intensivmedizin aber auch zu klären sein, welche Risken aufgrund des latent instabilen Zustandes des Klägers bei einer Dauerbehandlung im häuslichen Bereich bestehen und ob es sich dabei überhaupt um eine der Anstaltspflege gleichwertige medizinische Versorgung handle. Erst nach dieser Ergänzung des Beweisverfahrens werde das Erstgericht abwägen können, ob die gemäß § 144 Abs 2 ASVG verpflichtende Anstaltspflege eine im Einzelfall zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung darstelle. Sollte dies zutreffen, bestehe kein Anspruch auf Gewährung der Hauskrankenpflege. Dies gelte in gleicher Weise, wenn sich unter Berücksichtigung aller maßgeblichen Umstände herausstelle, dass Anstaltspflege und medizinische Hauskrankenpflege eine gleichwertige Behandlung gewährleisten. Sollte sich hingegen bestätigen, dass die Anstaltspflege zumutbarer Weise im Inland nicht durchgeführt werden könne, die medizinische Hauskrankenpflege aber eine erfolgreiche Behandlungsmaßnahme darstelle, hätte der Kläger darauf - ungeachtet ökonomischer Überlegungen - einen Leistungsanspruch gegenüber dem beklagten Versicherungsträger. Dabei könne es wie in jenen Fällen, in denen beispielsweise eine bestimmte Operation im Inland nicht durchgeführt werden könne, dem Versicherten nicht zum Nachteil gereichen, dass die betreffende Leistung nach dem (noch ungeprüften) Vorbringen der Beklagten in Österreich nicht zur Verfügung stehe, sondern im Wege eines ausländischen Pflegedienstes importiert werden müsse. Auch der Umstand, dass die medizinische Hauskrankenpflege gemäß § 151 Abs 5 ASVG für ein und denselben Versicherungsfall für die Dauer von längstens vier Wochen gewährt werde und sie darüber hinaus nur nach Vorliegen einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung weitergewährt werde, stünde in diesem Fall einem Anspruch des Klägers auf Gewährung der Hauskrankenpflege nicht entgegen, weil es ein tragender Grundsatz im System der sozialen Krankenversicherung sei, dass es keine zeitliche Begrenzung der Leistungsgewährung aus dem Versicherungsfall der Krankheit gebe. Daher sei auch die medizinische Hauskrankenpflege weiter zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordere. Erst wenn die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung nicht mehr gegeben sei, liege der Versicherungsfall der Krankheit nicht mehr vor und treffe den Krankenversicherungsträger keine Leistungsverpflichtung mehr. Von einem Wegfall der Behandlungsbedürftigkeit könne beim Kläger im Hinblick auf den Dauerzustand des Leidens nicht ausgegangen werden.
Weiters führte das Berufungsgericht aus, dass der Kläger mit dem Begehren auf Gewährung der Hauskrankenpflege eine wiederkehrende Leistung im Sinne des § 46 Abs 3 Z 3 ASGG geltend mache. Es handle es sich dabei um eine Sachleistung. Nach herrschender Auffassung bestehe allerdings kein durchsetzbarer Rechtsanspruch auf die Gewährung von Sachleistungen in der Krankenversicherung, sodass sich die Praxis mit Klagebegehren auf Übernahme von Kosten durch den Krankenversicherungsträger behelfe. In diesem Sinne habe der Kläger sein Begehren in der mündlichen Berufungsverhandlung modifiziert, zumal ein Fall der Kostenerstattung im Hinblick auf die vom beklagten Versicherungsträger bis zum Zeitpunkt des Schlusses der Verhandlung erster Instanz freiwillig vorgenommene Leistungserbringung (noch) nicht vorliege. Ein Kostenübernahmebegehren sei zwar - zum Unterschied von jenem auf Kostenerstattung - grundsätzlich als Begehren auf eine Leistung im gesetzlichen Ausmaß möglich. Bestehe aufgrund eines vereinzelten medizinisch besonders gelagerten Falles aber offenkundig keine gesetzliche, satzungsmäßig oder gesamtvertraglich festgelegte Pflegegebühr, müsste für den Fall der Klagsstattgabe der tatsächliche Aufwand der medizinischen Hauskrankenpflege betragsmäßig festgestellt oder dem Versicherungsträger zumindest eine vorläufige Zahlung gemäß § 89 Abs 2 ASGG aufgetragen werden.
Schließlich erklärte das Berufungsgericht den Rekurs gegen seine Entscheidung gemäß § 45 Abs 3 ASGG für zulässig, weil eine Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofes zu einem vergleichbaren Sachverhalt fehle.
Gegen diesen Beschluss richten sich die Rekurse beider Parteien. Der Kläger beantragt, den angefochtenen Beschluss dahin abzuändern, dass der Berufung der beklagten Partei nicht Folge gegeben werde. Die beklagte Partei beantragt die Abänderung der Entscheidung des Berufungsgerichtes im Sinne einer Abweisung des Klagebegehrens.
Beide Parteien beantragen in ihren Rekursbeantwortungen, dem Rechtsmittel der Gegenseite keine Folge zu geben.
Rechtliche Beurteilung
Die Rekurse sind gemäß § 45 Abs 3 ASGG auch ohne Vorliegen der besonderen Voraussetzungen des § 46 Abs 1 ASGG zulässig, im Ergebnis aber nicht berechtigt.
Die beklagte Partei bekämpft in ihren Rekursausführungen nicht mehr die Rechtsansicht der Vorinstanzen, dass beim Kläger der Versicherungsfall der Krankheit vorliegt und daher von der Beklagten als zuständigem Krankenversicherungsträger aus diesem Versicherungsfall neben der notwendigen Krankenbehandlung erforderlichenfalls auch medizinische Hauskrankenpflege oder Anstaltspflege zu gewähren sind. Sie vertritt jedoch zusammengefasst die Ansicht, die Gewährung von Hauskrankenpflege im Sinn des § 151 ASVG komme im vorliegenden Fall aus mehreren Gründen nicht in Betracht und der Kläger habe daher nur Anspruch auf Anstaltspflege im Sinn des § 144 ASVG.
Der Kläger vertritt dem gegenüber in seinen Rekursausführungen die Ansicht, dass die Sache im Sinne einer Wiederherstellung des klagsstattgebenden Ersturteils entscheidungsreif sei.
Vor dem Eingehen auf die Ausführungen in den beiden Rechtsmitteln sind folgende grundsätzliche Erwägungen anzustellen:
Gemäß § 117 Z 2 ASVG werden als Leistungen der Krankenversicherung aus dem Versicherungsfall der Krankheit Krankenbehandlung (§§ 133 bis 137), erforderlichenfalls medizinische Hauskrankenpflege (§ 151) oder Anstaltspflege (§§ 144 bis 150) gewährt. Der Ausdruck "erforderlichenfalls" steht dabei in Beziehung zu den Regelungen des § 144 Abs 1 ASVG und des § 151 Abs 1 ASVG, nach denen medizinische Hauskrankenpflege bzw Anstaltspflege zu gewähren sind, "wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert" (Teschner/Widlar, MGA, ASVG 67. ErgLfg Anm 3 zu § 117). Voraussetzung für die Hauskrankenpflege und die Anstaltspflege ist somit die Verwirklichung des Versicherungsfalls der Krankheit, also das Vorliegen von Krankheit in sozialversicherungsrechtlichem Sinn (§ 120 Abs 1 Z 1 ASVG). Die Richtigkeit der Rechtsansicht der Vorinstanzen, dass beim Kläger der Versicherungsfall der Krankheit vorliegt, wird in den Rekursausführungen der beklagten Partei nicht mehr in Zweifel gezogen, sodass sich ein weiteres Eingehen auf diese Frage erübrigt.
Gemäß § 144 Abs 1 ASVG ist Pflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer landesfondsfinanzierten Krankenanstalt als Sachleistung zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert. Unter dem im ASVG, aber auch in anderen Sozialversicherungsgesetzen nicht näher definierten Begriff "Anstaltspflege" ist die durch die Art der Krankheit des Versicherten erforderte, durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingte "einheitliche und unteilbare" Gesamtleistung der stationären Pflege in einer - nicht gemäß § 144 Abs 4 ASVG ausgenommenen - Krankenanstalt zu verstehen. Sie bezweckt - wie die Krankenbehandlung im Sinn des § 133 ASVG - die Wiederherstellung, Festigung oder Besserung der Gesundheit, Arbeitsfähigkeit und Selbsthilfefähigkeit, tritt aber insofern hinter die Krankenbehandlung zurück, als sie als Leistung der Krankenversicherung erst beansprucht werden kann, wenn eine (ambulante) Krankenbehandlung nicht mehr ausreicht, um eine Krankheit durch ärztliche Untersuchung festzustellen und sodann durch Behandlung zu bessern oder zu heilen (SSV-NF 8/9 mwN ua; Binder in Tomandl, SV-System 11. ErgLfg 228 ff).
In den in § 144 Abs 2 ASVG angeführten Fällen (Nichtausreichen der häusliche Pflege, Notwendigkeit fortgesetzter Beobachtung, Zuwiderhandlung gegen die Bestimmungen der Krankenordnung, Vorliegen einer ansteckenden Krankheit) besteht für den Erkrankten nicht nur ein Anspruch, sondern sogar eine Verpflichtung, sich der Anstaltspflege zu unterziehen. Ein unmittelbarer Zwang, dieser Verpflichtung nachzukommen, kann auf den Erkrankten nicht ausgeübt werden. Als Sanktion kann der Krankenversicherungsträger nach § 143 Abs 6 Z 2 ASVG in diesem Fall allerdings verfügen, dass das Krankengeld auf Dauer oder für eine bestimmte Zeit zur Gänze oder teilweise ruht. Die Anstaltspflege ist als Pflichtleistung (gesetzliche Mindestleistung) gemäß § 144 Abs 1 ASVG zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert. Der Versicherungsträger gewährt die Anstaltspflege als Sachleistung. Für die Dauer der vom Versicherungsträger gewährten Anstaltspflege steht dem Rechtsträger einer fondsfinanzierten Krankenanstalt gegenüber dem Versicherten kein Anspruch auf Ersatz der Pflegegebühren zu (Binder aaO 229 und 232 mwN ua).
Im Vordergrund der Diskussionen zwischen Bund und Ländern im Vorfeld der Verlängerung des Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds (KRAZAF) im Jahr 1991 stand die Schaffung neuer Versorgungsmöglichkeiten zur Entlastung des stationären Akutbereiches der Krankenanstalten sowie der Aufbau von Kapazitäten zur Versorgung pflegebedürftiger Menschen. Diesen Diskussionen wurde mit der Einführung der "medizinischen" Hauskrankenpflege als Pflichtleistung der sozialen Krankenversicherung zum Teil Rechnung getragen (Geppert ua, Änderungen im Sozialversicherungsrecht, SozSi 1992, 3 ff [20]).
Nach dem durch die Arbeitslosenversicherungsgesetznovelle BGBl 1991/681 neu gefassten § 151 ASVG besteht nunmehr ein Rechtsanspruch des Versicherten auf medizinische Hauskrankenpflege, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert (Abs 1). Sie besteht nach Abs 3 in der Erbringung medizinischer Leistungen und qualifizierter Pflegeleistungen (zB Verabreichung von Injektionen, Sondenernährung, Dekubitusversorgung) durch diplomierte Krankenschwestern oder Krankenpfleger. Medizinische Hauskrankenpflege kann nur in Verbindung mit ärztlicher Behandlung und aufgrund ärztlicher Anordnung erfolgen. Sie kann nach Wahl des Versicherten unmittelbar als Sachleistung durch die Inanspruchnahme von Vertragspartnern der Krankenkasse oder deren eigener Einrichtungen oder im Wege des Kostenersatzes gemäß § 131 ASVG in Anspruch genommen werden (Abs 2 und 4). Medizinische Hauskrankenpflege ist nach Abs 5 zeitlich mit vier Wochen für ein und denselben Versicherungsfall befristet. Eine (zeitlich durch das Gesetz nicht begrenzte) Verlängerung ist nur mit chef- oder kontrollärztlicher Bewilligung möglich (vgl dazu Tomandl, Neuerungen in der Sozialversicherung auf dem Prüfstand, ZAS 1992, 73 ff [79 f]; Binder aaO 226 f; Geppert ua aaO 5).
Die medizinische Hauskrankenpflege ist ihrer Konzeption nach (§ 144 Abs 1 und 3 ASVG) eine "krankenhausersetzende" Leistung. Als flankierende Maßnahme zur Bettenreduktion in den Spitälern wird sie anstelle von Anstaltspflege dann gewährt, wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt. Hiedurch soll der Erkrankte in der gewohnten Umgebung, also außerhalb des Spitales von seinem Arzt ("Hausarzt") und dem mit diesem zusammenarbeitenden Pflegepersonal behandelt bzw betreut werden. Aus medizinischen, sozialen und ökonomischen Gesichtspunkten soll danach getrachtet werden, Kranke möglichst lange in ihrer gewohnten Umgebung zu behandeln und stationäre Aufenthalte auf das unumgängliche Ausmaß zu reduzieren (Scholz, Medizinische Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung, SozSi 1993, 380 ff; Geppert ua aaO 5).
Da auch bei der medizinischen Hauskrankenpflege die Sachleistungsgewährung im Vordergrund steht, sieht § 338 Abs 1 ASVG vor, dass die Beziehungen der Träger der Sozialversicherung (des Hauptverbandes) unter anderem auch zu den Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege gemäß § 151 ASVG erbringen, durch privatrechtliche Verträge (Gesamtverträge) geregelt werden. Durch diese Verträge ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen (§ 338 Abs 2 ASVG). Die Mitwirkung der Vertragsärzte im Bereich der "krankenhausersetzenden medizinischen Hauskrankenpflege" ist in einer zwischen der österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossenen Gesamtvertraglichen Vereinbarung geregelt (vgl dazu Scholz aaO). In Erfüllung der Verpflichtungen aus der 50. ASVG-Novelle haben die Sozialversicherungsträger aber neben der Vereinbarung mit der Ärzteschaft in den Bundesländern auch Abmachungen mit jenen Organisationen getroffen, die die im Zusammenhang mit der medizinischen Hauskrankenpflege benötigten pflegerischen Leistungen anbieten. Aufgrund dieser Verträge kommt es zu einer Direktverrechnung zwischen dem Krankenversicherungsträger und seinen Vertragspartnern (ARD 4493/21/93).
Für die Frage der Abgrenzung des Anspruches des Versicherten auf Hauskrankenpflege zum Anspruch auf Anstaltspflege ist zunächst die Bestimmung des § 144 Abs 1 dritter Satz ASVG maßgebend, wonach anstelle von Anstaltspflege medizinische Hauskrankenpflege zu gewähren ist, "wenn und solange es die Art der Erkrankung zulässt". Damit wird der Primat der medizinischen Hauskrankenpflege festgelegt. Der Versicherte kann Anstaltspflege grundsätzlich nur dann verlangen, wenn seine Erkrankung nach einer intensiveren medizinischen Betreuung verlangt, als sie im Rahmen der medizinischen Hauskrankenpflege möglich ist (Tomandl aaO 80). Hiedurch soll zum einen der Erkrankte in seiner gewohnten Umgebung von dem Arzt seines Vertrauens und dem mit diesem zusammenarbeitenden Pflegepersonal gesundgepflegt werden können und zum anderen lässt sich auf diese Weise in den kostenintensiven Spitälern eine Bettenreduktion (sei es durch Verhinderung der Anstaltseinweisung, sei es aufgrund früherer Entlassung) erreichen (Binder aaO 226). Wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt, ist daher zunächst medizinische Hauskrankenpflege zu gewähren. Dem gegenüber betont der Gesetzgeber jedoch im letzten Satz des § 144 Abs 1 ASVG, dass die Anstaltspflege auch gewährt werden "kann", "wenn die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege nicht gegeben ist". Nach Ansicht von Tomandl aaO 81 muss es für den Anspruch des Versicherten auf Anstaltspflege daher genügen, wenn der Krankenversicherungsträger nicht in der Lage ist, medizinische Hauskrankenpflege als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.
Bei der Beurteilung des vom Kläger geltend gemachten Anspruches auf medizinische Hauskrankenpflege ist aber auch das Gebot der "wirtschaftlichen Behandlungsweise" zu beachten. Hinsichtlich Art und Umfang der Krankenbehandlung besteht nämlich oftmals ein Interessenkonflikt zwischen Patient, Arzt und Versicherungsträger. Dem Wunsch des Patienten nach bestmöglicher medizinischer Betreuung und weitestgehender versicherungsmäßiger Deckung der entstandenen Kosten sowie der Forderung des Arztes nach möglichst freier Berufsausübung und angemessener Honorierung seiner Leistung steht das Interesse des Versicherungsträgers an möglichst ökonomischem Verhalten des Arztes gegenüber. Aus diesem Grund wird in § 133 Abs 2 ASVG als Maßstab festgelegt, dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf (SSV-NF 3/154 ua; Binder aaO 205 ua). Diese Bestimmung legt den Umfang des Krankenbehandlungsanspruches fest, den der Versicherte in concreto bei Vorliegen eines behandlungsbedürftigen Leidens gegen die Krankenversicherung geltend machen kann. Die Beschränkung des Leistungsumfanges auf das Maß des Notwendigen beinhaltet auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung (SSV-NF 7/112 mwN ua). So hat der Oberste Gerichtshof in der schon vom Berufungsgericht zitierten Entscheidung SSV-NF 6/142 ausgeführt, dass es der Versichertengemeinschaft grundsätzlich nicht zuzumuten ist, die wesentlich höheren Kosten einer Operation im Ausland zu übernehmen, wenn eine gleiche Operation kostengünstiger im Inland erfolgen kann und dass der Krankenversicherungsträger, solange er im Inland eine zweckmäßige und ausreichende Krankenbehandlung zur Verfügung stellt, seiner Verpflichtung zur Sachleistungsvorsorge entsprochen hat und dass daher in diesem Fall kein Anspruch auf Ersatz der tatsächlichen Kosten einer medizinisch gleichwertigen, allenfalls auch aufwändigeren Therapie im Ausland besteht. Dieses Wirtschaftlichkeitsgebot wird vor allem in den Richtlinien des Hauptverbandes (vgl insbesondere die Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung gemäß § 31 Abs 5 Z 10 ASVG) sowie durch die Judikatur näher konkretisiert. Eine "wirtschaftliche Behandlungsweise" hat auch zwischen stationärer und ambulanter Therapie (vgl Binder aaO 211 f) und - wie im vorliegenden Fall - zwischen Anstaltspflege und medizinischer Hauskrankenpflege abzuwägen, da die Anstaltspflege und die medizinische Hauskrankenpflege eine subsidiäre Leistung gegenüber der Krankenbehandlung darstellen und dieselben, in § 133 Abs 2 ASVG definierten Ziele verfolgen.
Nach der Rechtsprechung darf die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung aber nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden, sondern es muss vielmehr das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall berücksichtigt werden. Eine rein ökonomische Betrachtung stünde nämlich vielfach im Konflikt mit der Würde des Menschen. So kann auch die Entscheidung des betroffenen Patienten, der unter Umständen die Wahl zwischen mehreren Behandlungsmethoden hat, die zwar im Wesentlichen zum selben Ziel führen, jedoch unterschiedlich belastende Therapien zum Gegenstand haben, nicht außer Acht gelassen werden. Die Kosten sind neben der Qualität, der Quantität und der Eignung einer Maßnahme, den mit § 133 Abs 2 zweiter Satz ASVG angestrebten Erfolg herbeizuführen, nur eines von mehreren Beurteilungskriterien, die in einen im Ergebnis einheitlichen Bewertungsakt einfließen, wobei eine Interessenabwägung zur Sicherstellung des Interesses des Patienten auf eine quantitativ und qualitativ einwandfreie medizinische Behandlung und des Interesses auf Erhaltung der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versichertengemeinschaft vorzunehmen ist. Das Gewicht des Kostenargumentes wird dabei zunehmen, je geringer der von der Behandlung tangierte aus § 133 Abs 2 zweiter Satz ASVG hervorleuchtende Zweck der Krankenbehandlung bewertet wird; umgekehrt tritt die Höhe der Kosten als Argument in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten ist. Für das Gewicht des Kostenargumentes ist sohin das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall maßgebend (SSV-NF 8/44 = ZAS 1993/18 [Tomandl] mwN ua).
Dies bedeutet, je geringer sich die Unterschiede zwischen zwei Behandlungsmethoden erweisen und je geringerwertige Güter dabei tangiert werden, desto eher wird man von Zweckwidrigkeit sprechen können, wenn der Unterschied durch hohe Kosten erkauft wird. Bei im Wesentlichen wirkungsgleichen diagnostischen oder therapeutischen Verfahren wäre dann das billigere zu wählen. Bei Behandlungen jedoch, in denen der Unterschied in der Betroffenheit des Patienten groß ist, weil entweder hohe oder viele Ziele in der Krankenbehandlung tangiert werden, wenn es etwa um eine raschere, risikoärmere oder bedeutend schmerzfreiere Behandlung geht, wird man es hingegen nicht als Zweckwidrigkeit ansehen können, diese, allenfalls auch teuere Behandlung zu gewähren. Letztlich wird der vom Arzt im Einvernehmen mit dem Patienten festgelegten Behandlungsmethode die wesentliche Bedeutung zukommen. Davon, dass das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschritten wird, kann nur ausgegangen werden, wenn - bezogen auf den im konkreten Fall vorliegenden Leidenszustand - eine überflüssige oder mit den Regeln der ärztlichen Wissenschaft nicht zu vereinbarende Therapie angewendet wurde. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn zwischen den Kosten der unterschiedlichen Behandlungsmethoden ein Missverhältnis besteht, das in der den Versicherten schonenderen Behandlungsweise kein Äquivalent findet (SSV-NF 8/44 = ZAS 1993/18 [Tomandl] mwN ua).
Diese in der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze finden sich in ähnlicher Weise auch in den vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger verlautbarten aktuellen Richtlinien über die Berücksichtigung ökonomischer Grundsätze bei der Krankenbehandlung gemäß § 31 Abs 5 Z 10 ASVG (im Folgenden kurz: RÖK), Soziale Sicherheit, Amtliche Verlautbarung Nr 40/1996. Diese Richtlinien sind nach dem Gesetz für die Vertragspartner (§ 338 ff) verbindlich und es sind in ihnen jene Behandlungsmethoden anzuführen, die entweder allgemein oder unter bestimmten Voraussetzungen (zB für gewisse Krankheitsgruppen) erst nach einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung des Versicherungsträgers anzuwenden sind. Durch diese Richtlinien darf aber der Zweck der Krankenbehandlung nicht gefährdet werden. Nach § 1 Abs 1 RÖK regeln die Richtlinien die ökonomischen Grundsätze, nach denen die Krankenbehandlung als ausreichend, zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht übersteigend zu beurteilen sind. § 2 RÖK regelt die Verbindlichkeit dieser Richtlinien. In § 3 Abs 2 wird neben der Wiederholung der gesetzlichen Vorschrift des § 133 Abs 2 ASVG auf eine möglichst günstige Kosten-Nutzen-Relation verwiesen, in § 3 Abs 3 darauf, dass nicht die einzelne Maßnahme allein, sondern auch die im gesamten Behandlungsverlauf gesetzten Maßnahmen zu berücksichtigen sind und § 3 Abs 4 weist auf mögliche kostengünstigere Alternativen (zB medizinische Hauskrankenpflege anstelle der Einweisung zu einem stationären Krankenhausaufenthalt) hin. All dies ergibt sich bei vernünftiger Auslegung schon aus § 133 Abs 2 ASVG (Mosler, Rechtsfolgen unwirtschaftlicher Leistungserbringung durch Vertragsärzte, ZAS 2000, 5 ff [8]). Nach § 5 gelten die §§ 1, 3 und 4 sinngemäß auch für die Fälle der Erstattung von Kosten der Krankenbehandlung, Kostenzuschüsse und Kostenersätze. Durch diese Richtlinien wird der Anspruch des Versicherten auf eine im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und notwendige Krankenbehandlung im Sinn des § 133 Abs 2 ASVG nicht beschränkt (Schrammel, Veränderungen des Krankenbehandlungsanspruches durch Vertragspartnerrecht? ZAS 1986, 145 ff [146]; Tomandl aaO 79 ua).
Für den vorliegenden Fall ist daher grundsätzlich davon auszugehen, dass ungeachtet des Umstandes, dass der Gesetzgeber der Hauskrankenpflege den Vorzug einräumt, das Kostenargument nicht völlig zu vernachlässigen ist und ein Missverhältnis der Kosten der Hauskrankenpflege sowie der Kosten einer Anstaltspflege bei im Wesentlichen gleichen Wirkungen dazu führen könnte, dass das Maß des Notwendigen überstiegen wird, dass aber andererseits auch ein solches Missverhältnis nicht gegen den Anspruch auf Hauskrankenpflege spricht, wenn damit im Hinblick auf die besonderen Umstände des Einzelfalles eine wesentlich vorteilhaftere Betreuung des Versicherten verbunden ist. Ausgehend von der dargestellten Rechtslage ist zu den Rechtsmittelausführungen beider Parteien wie folgt Stellung zu nehmen:
Den an sich zutreffenden Ausführungen der beklagten Partei, die medizinische Hauskrankenpflege sei ihrer Konzeption nach zumindest für den Regelfall nicht auf Dauer angelegt, weil sie nach § 151 Abs 5 ASVG für ein und denselben Versicherungsfall für die Dauer von längstens vier Wochen gewährt und darüber hinaus nur nach Vorliegen einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung weiter gewährt werde, hat bereits das Berufungsgericht mit Recht entgegengehalten, dass medizinische Hauskrankenpflege nach der ausdrücklichen Bestimmung des § 151 Abs 1 ASVG (vgl auch die insoweit gleichlautende Bestimmung des § 144 Abs 1 ASVG für die Anstaltspflege) zu gewähren ist, "wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert". Damit richten sich die Dauer der Anstaltspflege, aber auch die Dauer der medizinischen Hauskrankenpflege nach denselben rechtlichen Gesichtspunkten wie die Dauer der Krankenbehandlung im Sinn des § 133 ASVG. Nach § 134 Abs 1 ASVG wird die Krankenbehandlung während der Versicherung für die Dauer der Krankheit ohne zeitliche Begrenzung gewährt. Auch nach § 144 Abs 3 ASVG wird die Anstaltspflege oder die medizinische Hauskrankenpflege nicht (mehr) gewährt, wenn sie nicht durch die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung bedingt ist (Asylierung). Es ist daher auch die medizinische Hauskrankenpflege weiter zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert. Nur in den Fällen, in denen die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung nicht mehr gegeben ist, der Versicherungsfall der Krankheit demnach nicht mehr vorliegt, trifft den Krankenversicherungsträger keine Verpflichtung, Leistungen zu erbringen. Ab diesem Zeitpunkt ist es dem Krankenversicherungsträger schon aus verfassungsrechtlichen Gründen (gemäß Art 15 Abs 1 B-VG fällt die Aufgabe der Versorgung von Pflegefällen in die Zuständigkeit der Länder) verwehrt, weitere Kosten zu übernehmen (vgl auch ARD 4493/17/93). Die zeitliche Befristung des Anspruches auf medizinische Hauskrankenpflege sowie die Notwendigkeit des Vorliegens einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung für eine Weitergewährung dient daher der Abklärung, ob (noch) eine ("medizinische") Behandlungspflege oder (bereits) eine von der Sozialhilfe zu übernehmende Pflegebetreuung vorliegt. Damit soll gewährleistet werden, dass die medizinische Hauskrankenpflege eine Leistung aus dem Versicherungsfall der Krankheit bleibt und nicht Pflegeleistungen, für die die Träger der Sozialhilfe allein und nicht die soziale Krankenversicherung zuständig sind, auf Kassenkosten erbracht werden (Scholz aaO 380; Geppert ua aaO 5).
Wenn der Chefarzt die Bewilligung zur Weitergewährung der Hauskrankenpflege verweigert, hat der Versicherte dagegen kein Rechtsmittel. Er hat aber jedenfalls die Möglichkeit, sich die begehrten medizinischen Leistungen und qualifizierten Pflegeleistungen privat zu verschaffen und Kostenersatz zu begehren. Weigert sich der Krankenversicherungsträger, Kostenersatz zu leisten, kann der Versicherte eine Leistungsklage vor dem Sozialgericht einbringen. Das Gericht hat dann selbständig zu prüfen, ob diese Leistungen notwendig waren, ohne dabei in irgendeiner Weise an eine Stellungnahme eines Chefarztes gebunden zu sein (vgl auch Tomandl aaO 79 f; ZAS 1990/3 [Eichinger]; SSV-NF 3/154; ZfVB 1995/1595; Geppert ua aaO 15).
Der Gesetzgeber geht, wie bereits dargelegt, auch im Bereich der medizinischen Hauskrankenpflege grundsätzlich von einem Anspruch des Versicherten auf Sachleistung aus. Der Krankenversicherungsträger hat daher für ein ausreichendes Sachleistungsangebot zu sorgen. Wenn der Krankenversicherungsträger diese Sachleistung tatsächlich nicht erbringen kann, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, sich diese Leistungen auch privat auf seine eigenen Kosten zu besorgen und dafür vom Krankenversicherungsträger Ersatz zu verlangen (§ 151 Abs 4 ASVG). Auch der Umstand, dass in den für die Durchführung der medizinischen Hauskrankenpflege geschlossenen gesamtvertraglichen Regelungen keine dem beim Kläger erforderlichen Betreuungsaufwand entsprechenden Betreuungssätze enthalten sind, steht daher dem Kostenübernahmebegehren des Klägers nicht entgegen.
Soweit die beklagte Partei meint, die Regelung des § 144 Abs 2 ASVG sei für die Abgrenzung des Anspruches auf Anstaltspflege zum Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege maßgebend, kann ihr ebenfalls nicht gefolgt werden. Nach der bereits in der Stammfassung des ASVG (BGBl 1955/189) wortgleich vorgesehenen Bestimmung des § 144 Abs 2 ASVG ist der Erkrankte in den dort näher umschriebenen Fällen (Nichtausreichen der häuslichen Pflege, Notwendigkeit fortgesetzter Beobachtung, Zuwiderhandlung gegen die Bestimmungen der Krankenordnung, Vorliegen einer ansteckenden Krankheit) verpflichtet, sich einer Anstaltspflege zu unterziehen. Als Sanktion kommt allerdings nur die Versagung des Krankengeldes gemäß § 143 Abs 6 Z 2 ASVG in Betracht (Resch, Sozialrecht 54 mwN; Binder aaO 229 ua).
Die Abgrenzung des Anspruches auf Anstaltspflege zum Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege erfolgte durch die 50. ASVG-Novelle (BGBl 1991/676), indem im § 144 Abs 1 ASVG die Bestimmungen eingefügt wurden, wonach medizinische Hauskrankenpflege anstelle von Anstaltspflege zu gewähren ist, wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt (§ 144 Abs 1 dritter Satz) und die Anstaltspflege auch gewährt werden kann, wenn die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege nicht gegeben ist (§ 144 Abs 1 letzter Satz ASVG). Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass damit der Vorrang der medizinischen Hauskrankenpflege gegenüber der Anstaltspflege festgelegt wurde. Diese Wertung des Gesetzgebers ist aus den bereits dargestellten Erwägungen verständlich, da in der Regel medizinische, soziale und ökonomische Gesichtspunkte dafür sprechen, den Erkrankten möglichst lang in seiner gewohnten Umgebung zu behandeln und die in der Regel kostenintensiveren stationären Aufenthalte auf das unumgängliche Ausmaß zu reduzieren. Es ist daher jedenfalls im Verhältnis Anstaltspflege - medizinische Hauskrankenpflege grundsätzlich davon auszugehen, dass bei Erkrankungen, die einen Bedarf nach einer qualifizierten Krankenbehandlung auslösen, die auch außerhalb einer Krankenanstalt erbracht werden kann, der Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege besteht (vgl auch Tomandl aaO 81).
Nach § 144 Abs 1 letzter Satz ASVG kann allerdings Anstaltspflege auch gewährt werden, wenn die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege nicht gegeben ist. Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass diese Bestimmung so zu verstehen sein wird, dass in solchen Fällen ein Anspruch des Versicherten auf Anstaltspflege bereits dann gegeben sein wird, wenn der Krankenversicherungsträger nicht in der Lage ist, medizinische Hauskrankenpflege als Sachleistung zur Verfügung zu stellen. Der Umstand, dass der Kläger im Sinne dieser Ausführungen daher jedenfalls Anspruch auf Anstaltspflege hätte, wird auch von der beklagten Partei nicht mehr in Zweifel gezogen. Die beklagte Partei vermeint allerdings, dass im vorliegenden Fall Hauskrankenpflege im Rahmen der bestehenden gesamtvertraglichen Regelungen nicht geleistet werden könne und sie daher im Rahmen eines Wahlrechtes die Möglichkeit habe, anstelle der Hauskrankenpflege Anstaltspflege zu gewähren. Dieser Ansicht ist entgegenzuhalten, dass das Krankenversicherungsrecht zwar grundsätzlich von einem Anspruch auf Sachleistung (hier: medizinische Hauskrankenpflege) ausgeht, für den Versicherten jedoch auch die Möglichkeit besteht, sich diese Leistungen privat auf seine eigenen Kosten zu besorgen und dafür von der Krankenkasse Ersatz zu verlangen (§ 151 Abs 4 ASVG). Der Umstand, dass der Krankenversicherungsträger keine geeigneten Pflegepersonen beistellen kann und nach dem Vorbringen der beklagten Partei die Beistellung des im Falle des Klägers erforderlichen Pflegedienstes in Österreich auch tatsächlich gar nicht möglich wäre, sondern im Wege eines ausländischen Pflegedienstes importiert werden muss, kann dem Kläger nach zutreffender Rechtsansicht des Berufungsgerichtes nicht zum Nachteil gereichen. Es kann daher im Falle des Klägers nicht davon gesprochen werden, dass die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege im Sinne der Bestimmung des § 144 Abs 1 letzter Satz nicht gegeben wäre.
Der Entscheidung des Gesetzgebers, der medizinischen Hauskrankenpflege gegenüber der Anstaltspflege den Vorrang einzuräumen, liegt, wie bereits erwähnt, die Erwägung zugrunde, dass in der Regel medizinische, soziale und ökonomische Gründe dafür sprechen, Kranke möglichst lange in ihrer gewohnten Umgebung zu behandeln und meist teurere stationäre Aufenthalte zu vermeiden bzw auf das unumgängliche Ausmaß zu reduzieren. Von der krankenhausersetzenden medizinischen Hauskrankenpflege ist ihrer Konzeption nach somit nur die Betreuung von Behandlungs- und nicht auch von Pflegefällen im sozialhilferechtlichen Sinne, die in Anstalten und Heimen untergebracht sind, umfasst. Der zur Beurteilung heranstehende Einzelfall stellt daher insofern einen Ausnahmefall dar, als beim Kläger von der Notwendigkeit einer auf nicht absehbare Dauer zu erbringenden intensiven medizinischen Krankenbehandlung auszugehen ist.
Mit Recht verweist die beklagte Partei nun darauf, dass bei der Beurteilung des vom Kläger geltend gemachten Anspruches auf medizinische Hauskrankenpflege auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 133 Abs 2 ASVG zu berücksichtigen ist. Nach Ansicht der beklagten Partei verstoße die Gewährung medizinischer Hauskrankenpflege gegen dieses Gebot, weil die Anstaltsunterbringung die kostengünstigere Alternative darstelle. Das Wirtschaftlichkeitsgebot komme immer dann zum Tragen, wenn medizinisch vergleichbare Behandlungsmöglichkeiten bestünden. Dies sei hier der Fall, wobei auch eine Unterbringung des Klägers in einer der im § 144 Abs 4 ASVG genannten Krankenanstalten in Betracht zu ziehen sei. In diesen Krankenanstalten seien die vom Sachverständigen für Intensivstationen von Krankenhäusern beschriebenen Risken nosokomialer Infektionen nicht anzunehmen. Die mit einer Anstaltsunterbringung verbundenen psychischen Risken seien nie auszuschließen und durch entsprechende Betreuung beherrschbar.
Wendet man die oben dargestellten Grundsätze für die Beurteilung der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit einer Krankenbehandlung auf den vorliegenden Fall an, ist davon auszugehen, dass zur Behandlung des Leidens des Klägers grundsätzlich zwei Möglichkeiten zur Verfügung stehen: Anstaltspflege und medizinische Hauskrankenpflege. Nach der vom Erstgericht getroffenen, von der beklagten Partei aber ausdrücklich bekämpften Feststellung sei im Rahmen der Anstaltspflege eine Unterbringung des Klägers außerhalb einer Intensivstation nicht möglich. Soweit die beklagte Partei demgegenüber geltend macht, der Kläger könne im Rahmen seines Anspruches auf Anstaltspflege auch in einer der in § 144 Abs 4 ASVG genannten Anstalten (Heim für Genesende, die ärztlicher Behandlung und besonderer Wartung bedürfen; Pflegeanstalt für chronisch Kranke, die ärztlicher Betreuung und besonderer Pflege bedürfen; Sonderkrankenanstalt, die vorwiegend der Rehabilitation von Versicherten dient) betreut werden, in denen die vom Sachverständigen für Intensivstationen von Krankenhäusern beschriebenen Risken nosokomialer Infektionen nicht anzunehmen seien, ist ihr entgegenzuhalten, dass gemäß § 144 Abs 4 ASVG die Unterbringung in einer dieser genannten Anstalten nicht als Anstaltspflege gilt. Für die Gewährung von Anstaltspflege kommen in erster Linie die landesfondsfinanzierten Krankenanstalten, eigene Krankenanstalten des Versicherungsträgers und andere Krankenanstalten, mit denen der Versicherungsträger in einem Vertragsverhältnis steht, in Betracht. In diesen Fällen gewährt der Versicherungsträger die Anstaltspflege als Sachleistung. Bei Unterbringung in einer der in § 144 Abs 4 ASVG genannten Anstalten hat der Versicherte hingegen zwar Anspruch auf Krankenbehandlung im Sinn der §§ 133 ff ASVG, nicht jedoch auf Ersatz der Kosten der Unterbringung im Rahmen der Anstaltspflege, auch wenn bei ihm während der gesamten Zeit aus medizinischer Sicht Anstaltspflege erforderlich war (SSV-NF 12/40; 10 ObS 97/98g; SSV-NF 7/47 = DRdA 1994/4 [Mazal] = RdM 1994/6 [Mazal] mwN). Vom Erstgericht wird jedoch in diesem Zusammenhang noch konkret festzustellen sein, ob in Österreich überhaupt die Möglichkeit besteht, den Kläger (auf Dauer) in einer Intensivstation unterzubringen, da Plätze in solchen Stationen in den Krankenanstalten nur beschränkt vorhanden sind und daher vor allem für die vorübergehende Betreuung schwerkranker Personen in medizinischen Krisensituationen bestimmt erscheinen.
Nach den Feststellungen des Erstgerichtes wäre im Falle einer (möglichen) Unterbringung des Klägers (auf Dauer) in einer Intensivstation eine Verkeimung mit den therapieresistenten Hospitalismuskeimen unumgänglich und es müsse zudem bei einer Unterbringung außerhalb des häuslichen Bereiches mit psychischen Nebenwirkungen und depressiven Reaktionen gerechnet werden. Zur Überprüfung der Richtigkeit letzterer Feststellung hielt das Berufungsgericht die Einholung eines neurologisch-psychiatrischen Fachgutachtens für erforderlich. Dabei wird insbesondere auch die Frage des Ausmaßes solcher depressiver Reaktionen und die Möglichkeit ihrer medikamentösen Beherrschbarkeit näher zu prüfen sein. Weiters erachtete das Berufungsgericht die Einholung eines krankenhaushygienisch-mikrobiologischen Sachverständigen- gutachtens für erforderlich, um das Infektionsrisiko des Klägers bei einem Langzeitaufenthalt auf der Intensivstation einer österreichischen Krankenanstalt umfassend beurteilen zu können. Bei diesem Infektionsrisiko handelt es sich offensichtlich um eine Gefährdung, welcher grundsätzlich alle in einer Intensivstation untergebrachten Patienten ausgesetzt sind (Hospitalismus). In der Entscheidung SSV-NF 6/142 wurde darauf hingewiesen, dass ein Versicherter keinen Rechtsanspruch auf die jeweils "weltbeste" medizinische Versorgung hat. Die Behandlung muss jedoch, sofern in Österreich eine entsprechende Behandlungsmöglichkeit besteht, dem jeweiligen österreichischen Standard entsprechen. Der Umstand, dass in einer Intensivstation die Gefahr einer Infektion besteht, könnte daher nur dann als Argument für den Standpunkt des Klägers ins Treffen geführt werden, wenn im Hinblick auf die besondere Situation des Klägers eine solche Infektion für ihn mit größeren Gefahren verbunden wäre als für andere Patienten. Auch zu dieser Frage bedarf es ergänzender Feststellungen des Erstgerichtes. Schließlich hielt das Berufungsgericht für die Frage der "medizinischen Gleichwertigkeit" der beiden in Betracht kommenden Behandlungsmethoden auch die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens aus dem Bereich der Intensivmedizin zur Abklärung der Frage, welche Risken aufgrund des latent instabilen Zustandes des Klägers bei einer Dauerbehandlung im häuslichen Bereich bestehen, für erforderlich.
Da somit maßgebliche Tatsachen zur abschließenden rechtlichen Beurteilung fehlen, erweist sich der Aufhebungs- und Zurückverweisungsbeschluss des Berufungsgerichtes als zutreffend, wobei der Ergänzungsauftrag an das Erstgericht vom Obersten Gerichtshof im Sinne der oben dargelegten Ausführungen noch zu erweitern war. Sollte das weitere Verfahren zu dem Ergebnis führen, dass eine stationäre Unterbringung des Klägers in einer Krankenanstalt (auf Dauer) zwar möglich ist, gegenüber der Gewährung der medizinischen Hauskrankenpflege jedoch im Hinblick auf damit verbundene erhebliche Nachteile (psychische Beeinträchtigungen, Infektionsrisiko) die weniger geeignete Behandlungsform darstellt und die Betroffenheit des Klägers durch eine stationäre Unterbringung im Vergleich zur medizinischen Hauskrankenpflege besonders groß wäre, wird das von der beklagten Partei ins Treffen geführte Kostenargument zur Gänze in den Hintergrund zu treten haben (vgl auch BSGE 83/33). Für die Beurteilung des Ausmaßes der Betroffenheit des Klägers werden die besonderen Umstände des Einzelfalles, insbesondere die Tatsache, dass sich der Kläger als noch junger Mensch für den Rest seines Lebens in einer qualvollen Situation befindet und durch die Transferierung in den stationären Bereich unter Umständen den Rest der ihm noch verbliebenen sozialen Kontakte verlieren könnte, zu berücksichtigen sein.
Zutreffend hat das Berufungsgericht das vom Kläger in der mündlichen Berufungsverhandlung modifizierte Klagebegehren als Begehren auf Übernahme von Kosten durch den Krankenversicherungsträger gewertet (vgl SSV-NF 13/12; 9/65; 10 ObS 14/94 ua). Wird ein solches Begehren nur dem Grunde nach bestritten, ist auch nur ein urteilsmäßiger Ausspruch über den Anspruchsgrund erforderlich. Wird hingegen das Begehren auch der Höhe nach bestritten, wird im Falle des Fehlens entsprechender gesetzlich, satzungs- oder richtlinienmäßig festgelegter Kostensätze die Höhe dieser Kosten betragsmäßig festzustellen sein. Eine vom Berufungsgericht auch ins Auge gefasste Anwendung des § 89 Abs 2 ASGG ist hingegen nur für jene Fälle vorgesehen, in denen die Leistung aufgrund gesetzlicher Bestimmungen zwar errechenbar wäre, dem Gericht dieser Berechnungsaufwand aber nicht zugemutet werden soll (vgl SSV-NF 3/58 ua).
Der Kostenvorbehalt stützt sich auf § 52 Abs 1 ZPO.