Auftraggeber:

Bezeichnung des Bades:

Anschrift:

gemäß § 14 Abs. 1 BHygG mit der Wahrnehmung des Schutzes der Gesundheit der Badegäste, insbesondere in hygienischer Hinsicht, betraute Person:

Ortsaugenschein, Probenahme, Messungen vor Ort, durchgeführt von:

Datum:

Wetterverhältnisse (bei Bädern im Freien):

Bezeichnung des Beckens:

Besucherbelastung:

Besucherbelastung an den zwei Vortagen:

Art des Beckens:

Aerosolbildende Attraktionen:

Betriebsführung:

Häufigkeit der Beckenbodenreinigung:

Aufbereitungsanlage:

Förderstrommesser vorhanden und

Anzeigewert (m³/h):

Flockungsmitteldosierung vorhanden und in Betrieb:

Dosierung für pH-Wert Einstellung vorhanden und in Betrieb:

Filtermanometer vorhanden und

Anzeigewert (Einheit):

Häufigkeit der Filterspülung:

Zugesetztes Füllwasser (Herkunft/Menge):

Verwendetes Desinfektionsmittel:

Verwendetes Flockungsmittel:

Verwendetes Mittel zur pH-Korrektur:

Art der Filteranlage:

Betriebstagebuch

(geführt/lückenhaft geführt/nicht geführt):

Betriebszustand:

Anzeige an betriebseigenen Messgeräten

- pH – Wert:

- Redoxspannung (mV):

- Freies Chlor (mg/l):

Anzahl der Personen im Becken

- zum Zeitpunkt der Probenahme:

- am Tag der Probenahme bis zur Probenahme (wenn möglich Auskunft an der Kassa einholen):

Mängel/Bemerkungen/Auffälligkeiten:

Probenahme:

Eindeutige Angabe der Entnahmestelle(n):

Datum/Uhrzeit:

Messergebnisse vor Ort

- Beckenwassertemperatur:

- Beckenwassertrübung:

(klar/leicht trüb/stark trüb):

- pH-Wert:

- Gesamtchlor:

- freies Chlor:

- gebundenes Chlor:

- Chlordioxid (nur beim Verfahren gem. § 14 Z 3):