VwGH 2003/11/0210

Spruch:

Der angefochtene Bescheid wird wegen Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften aufgehoben.

Das Land Tirol hat den Beschwerdeführerinnen insgesamt Aufwendungen in der Höhe von EUR 1.171,20 binnen zwei Wochen bei sonstiger Exekution zu ersetzen.

Begründung

Mit Eingabe vom 13. Dezember 2002 stellte die Tiroler Gebietskrankenkasse (in der Folge bezeichnet als mitbeteiligte Partei) den "Antrag auf Erteilung einer Errichtungsbewilligung für ein (vom Standort Wattens, Höraltstraße 19, verlegtes) Zahnambulatorium am Standort Schwaz, am Areal des Bezirkskrankenhauses Schwaz (ehemaliges Personalhaus) samt Erweiterung von einem auf zwei Behandlungsstühle". Hiezu wurde ausgeführt, dass die mitbeteiligte Partei in der Außenstelle Wattens ein Zahnambulatorium mit einem Behandlungsstuhl und einem Behandler betreibe. Die Außenstelle Schwaz solle Mitte 2003 vom bisherigen Standort in der Marktstraße 18 in eigens dafür adaptierte Räumlichkeiten des Bezirkskrankenhauses Schwaz übersiedeln. Die Außenstelle Wattens werde im ersten Halbjahr des Jahres 2003 geschlossen. Gleichzeitig solle das Zahnambulatorium der Außenstelle Wattens in die neue Außenstelle Schwaz verlegt werden. Dies habe die Erweiterung des Zahnambulatoriums an der neuen Betriebsstätte im Bezirkskrankenhaus Schwaz auf zwei Behandlungsstühle zur Folge. Sowohl die Ärztekammer für Tirol als auch die Dentistenkammer hätten sich gegen dieses Vorhaben ausgesprochen. Das beim Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeführte Schlichtungsverfahren habe ergebnislos geendet.

Der Umfang und die Ausstattung des zu verlegenden und zu erweiternden Ambulatoriums wurde im Antrag der mitbeteiligten Partei wie folgt beschrieben:

"a) personelle und technische Ausstattung:

Die personelle Ausstattung im derzeit bestehenden Zahnambulatorium Wattens sieht einen Behandler, eine Assistentin und einen Zahntechniker vor.

Die technische Ausstattung besteht im Wesentlichen aus einem Ordinationsstuhl Modell Sirona M1 mit zugehöriger Ordinationslampe, einem Einzelröntgen, einem Panoramaröntgen samt zugehöriger EDV-Ausstattung, diverse Kleingeräte (wie etwa Ultraschallreiniger, Polylampe usw.), Sterilisator, Vakuumschweißgerät und diversen Instrumenten sowie letztlich einer eingerichteten Zahntechnik mit allen notwendigen Geräten und Maschinen.

Genau in diesem Umfang soll die personelle und technische Ausstattung vom Standort Wattens an den Standort Schwaz verlegt werden. Die Erweiterung besteht ausschließlich darin, dass am neuen Standort in Schwaz ein weiterer Ordinationsstuhl samt dazugehöriger Ausstattung aufgestellt wird. Weiterhin wird auch in Schwaz nur ein Behandler tätig werden.

b) Leistungsumfang:

…

…, dass nur jene zahnmedizinische Leistungen angeboten und

erbracht werden dürfen, die im ... Gesamtvertrag, erweitert um die

... 'Kronenregelung', vereinbart sind.

Bereits häufig im niedergelassenen Bereich erbrachte Leistungen sind vom Gesamtvertrag nicht umfasst. In den Zahnambulatorien dürfen daher insbesondere Kompositefüllungen im Seitenzahnbereich, Mundhygieneprogramme, Kronen und Brücken für alle Versicherten, Hybridprothesen, Inlays und Onlays und insbesondere auch festsitzende Kieferorthopädien nicht erbracht werden.

Zum Punkt Umfang und Ausstattung ergibt sich aus Sicht der Antragstellerin daher, dass keine außerordentliche Erweiterung mit Ausnahme der Aufstellung eines zweiten Behandlungsstuhles beabsichtigt ist. Der entscheidende 'Leistungsfaktor', nämlich die Anzahl der Behandler bleibt mit einem Behandler unverändert. Auch der stark eingeschränkte Leistungsumfang zeigt, dass eine Konkurrenzierung mit einem niedergelassenen Bereich nur in sehr eingeschränktem Ausmaße stattfinden kann.

c) Zweiter Behandlungsstuhl:

Zur Erweiterung auf einen zweiten Behandlerstuhl ist auszuführen, dass nach Umfrage und Erhebung im niedergelassenen Bereich festzustellen ist, dass die Ausstattung eines niedergelassenen Zahnarztes mit zwei Behandlungsstühlen in der heutigen Zeit schon aus ökonomischen Gründen einen Mindeststandard darstellt. Viele Behandler arbeiten sogar auf drei Stühlen. Mit der Forderung der Antragstellerin auf Erweiterung auf einen zweiten Stuhl wird daher lediglich der im gesamten niedergelassenen Bereich bestehende Ausstattungsstandard - und zu diesem sieht sich auch die Tiroler Gebietskrankenkasse zum Wohle des Patienten und der Versicherten verpflichtet - hergestellt.

d) Betriebszeiten:

Die Öffnungszeiten sind Montag bis Donnerstag von 7.30 bis 16.00 Uhr und am Freitag von 7.30 bis 13 Uhr.

3. Bedarf:

Der Tiroler Gebietskrankenkasse liegt umfangreiches Material vor, aus dem sich zusammenfassend ergibt, dass im Bezirk Schwaz deutlicher Bedarf für die Errichtung eines (aus Wattens verlegten) Zahnambulatoriums besteht.

Österreichweit gilt als Kennzahl (Verhältniszahl Einwohner zu niedergelassenem Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) der Wert 3.000.

Im Bezirk Schwaz beträgt die Verhältniszahl Einwohner zu Vertragsfachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 3.956. Das (richtig wohl: Die) Verhältniszahl Einwohner zu allen niedergelassenen Fachärzten für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Bezirk Schwaz liegt bei 2.685.

Die Österreichwerte stellen sich derart dar, dass die Verhältniszahl Einwohner zu niedergelassenen Fachärzten für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 3.245 beträgt. Tirolweit gesehen beträgt die Verhältniszahl der Einwohner zu den in Tirol niedergelassenen Fachärzten für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 3.305.

Zusammenfassend ergibt sich, dass die Fachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde die einen Vertrag mit der Tiroler Gebietskrankenkasse besitzen um durchschnittlich nahezu ¼ mehr Einwohner zu betreuen haben als im Österreichdurchschnitt oder sogar im Tiroldurchschnitt. Der Bezirk Schwaz liegt damit außerordentlich schlecht was die Versorgungsdichte mit Vertragsfachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde betrifft.

Dieses Ergebnis spiegelt sich auch bei der durchschnittlichen Gesamtzahl der abgerechneten Scheine wieder. Die durchschnittliche Fallzahl der Vertragsfachärzte für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde im Quartal beträgt 489. Das heißt, dass ein Vertragsfacharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Tirol durchschnittlich 489 Scheine (Fälle) mit der Kasse abrechnet. Im Bezirk Schwaz liegt dieser Wert mit 642 Scheinen um rund 24% höher.

Es ist beabsichtigt, dass der derzeit in Wattens tätige Zahnbehandler der Tiroler Gebietskrankenkasse dann im verlegten Ambulatorium Schwaz tätig werden wird. Es ist daher auch davon auszugehen, dass die meisten Patienten, die ein langjähriges Vertrauensverhältnis zum Behandler aufgebaut haben mit diesem auch nach Schwaz mitwechseln werden. Die Strecke zwischen Wattens und Schwaz beträgt lediglich rund 11 km.

Insbesondere ist aus Sicht der Tiroler Gebietskrankenkasse gerade im Hinblick auf das Vorliegen des Bedarfes zu betonen, dass das 'Klientel' der Kasse zu einem Gutteil aus jenen Personen besteht, die über ein äußerst geringes Einkommen verfügen, allenfalls auch Sozialhilfe beziehen bzw. aus sozial schwierigen Verhältnissen kommen. Das Zahnambulatorium Wattens, bzw. künftig jenes in Schwaz betreut, wie alle Zahnambulatorien der Kasse, auch und gerade jene Patienten wie Unterstandslose, HIV-Positive, Häftlinge etc., die im niedergelassenen Bereich nur sehr schwer oder gar keine Behandlung erhalten.

Die Tiroler Gebietskrankenkasse erfüllt daher mit dem geplanten Zahnambulatorium in Schwaz einen äußerst wichtigen sozialen Auftrag und greift sowohl hinsichtlich des Patientengutes als auch hinsichtlich des Leistungsumfanges nicht entscheidend in den Erwerbsbereich der niedergelassenen Ärzte ein.

…"

Die beschwerdeführende Ärztekammer hat in ihrer Stellungnahme zum Antrag der mitbeteiligten Partei ausgeführt, dass die Angaben der mitbeteiligten Partei, wonach österreichweit als Verhältnisschlüssel 3.000 Einwohner pro niedergelassenen Zahnarzt gelte, zuträfen. Unter Einrechnung der freien Kassenplanstelle in Fügen (Bezirk Schwaz) verringere sich die Verhältniszahl von derzeit 2.685 Einwohnern je niedergelassenen Zahnarzt auf 2.550. Es sei falsch von einer außerordentlich schlechten Versorgungsdichte im Bezirk Schwaz zu sprechen, weil auch Zahnärzte ohne Kassenvertrag als Wahlärzte im Sinne des ASVG Versicherte der Tiroler Gebietskrankenkasse versorgten. Die durchschnittliche Fallzahl im Bezirk Schwaz habe im zweiten Quartal 2002 602 betragen und liege somit pro Arzt um 113 Scheine über dem Tiroler Schnitt. Die Einzugsgebiete der Zahnarztpraxen stimmten jedoch nicht mit den Bezirksgrenzen überein. Der angrenzende Bezirk Innsbruck-Land weise eine unterdurchschnittliche Fallzahl von 463 Scheinen auf. Der von der mitbeteiligten Partei angesprochene Teil der Patienten sei auf Grund der wirtschaftlichen Verhältnisse nicht mobil und werde schon aus Kostengründen das Zahnambulatorium in Schwaz nicht aufsuchen. Die zahnärztliche Betreuung von Häftlingen erfolge in den Haftanstalten.

Auch die Österreichische Dentistenkammer lehnte in ihrer Stellungnahme sowohl die "Verlegung" des Zahnambulatoriums nach Schwaz als auch die damit verbundene Erweiterung auf zwei Behandlungsstühle ab.

Die mitbeteiligte Partei führte in der Folge aus, es sei im neuen Zahnambulatorium in Schwaz die Zahnbehandlung an Behinderten mittels Narkosesanierungen geplant. Schon aus diesem Grund sei ein zweiter Behandlungsstuhl zweckmäßig und sinnvoll. Rund 1/3 aller bisher im Zahnambulatorium in Wattens behandelten Patienten seien Pensionisten, die zum Großteil in Alters- und Pflegeheimen in Hall und Wattens untergebracht seien, bzw. deren Angehörige gewesen. Unter Berücksichtigung der Unterbringungskosten in einem Alters- und Pflegeheim sowie der "Taschengeldregelung" seien diese Personen zweifellos überwiegend als sozial schwach zu bezeichnen. Darüber hinaus würden in Wattens ca. 15 zum Teil schwerbehinderte Personen, die im St. Josefsinstitut in Mils untergebracht seien, behandelt. Auch würden rund 15 bis 20 Personen mit Morbus-Down-Syndrom betreut, die nach Angaben der Angehörigen bei niedergelassenen Zahnärzten in angemessener Zeit keine Behandlungstermine erhalten hätten.

Der Landessanitätsrat für Tirol stellte in seiner Sitzung vom 11. März 2003 fest, dass ein Bedarf für das beschwerdegegenständliche Zahnambulatorium bestehe.

Der von der belangten Behörde beigezogene ärztliche Amtssachverständige erstattete ein Gutachten wie folgt:

"…

Das Verhältnis Einwohner zu Fachärzten mit Kassenvertrag mit der TGKK beträgt in ganz Tirol 3.363 für die Bezirke ohne Innsbruck-Stadt 3.761. Nach dieser Berechnung liegt Schwaz mit 4.218 an 7. Stelle vor Landeck mit 4.430 und Reutte mit 4.548, die beste Versorgungsdichte mit Vertragsärzten weist neben dem Bezirk Innsbruck-Stadt mit 2.205 der Bezirk Lienz mit 2.965 auf, an 3. Stelle folgt Kufstein mit 3.522.

Bezogen auf alle niedergelassenen Zahnärzte liegt der landesweite Schnitt bei 2.088, ohne Berücksichtigung der Bezirkes Innsbruck-Stadt bei 2.642. Der deutliche Unterschied erklärt sich durch die außergewöhnliche hohe Versorgungsdichte in der Stadt Innsbruck mit einem Zahnarzt auf 1.025 Einwohner. Nach dieser Berechnung liegt der Bezirk Schwaz an 5. Stelle mit 2.618 vor Innsbruck-Land mit 2.752 und den Oberländer Bezirken Imst (3.157), Landeck (3.407) und Reutte (3.538). Die größte Versorgungsdichte nach dem Bezirk Innsbruck-Stadt weisen die Bezirke Kitzbühel mit 1.995 und Lienz mit 2.400 auf.

Die Erhebungen zeigen, dass sowohl im Tirolschnitt als auch in den meisten Bezirken das Verhältnis zur Kennzahl von 3.000 Einwohnern pro Zahnarzt, die als Maß für eine ausreichende Versorgungsdichte der Bevölkerung angesehen wird, in erster Linie davon abhängt, ob die Einwohnerzahl zu den niedergelassenen Vertragsfachärzten oder zu allen niedergelassenen Zahnärzten in Bezug gesetzt wird. In ersterem Fall wird die genannte Maßzahl nur in Innsbruck-Stadt und knapp im Bezirk Lienz unterschritten, bei Bezug auf alle niedergelassenen Zahnärzte liegen lediglich die Bezirke westlich von Innsbruck-Land über diesem Wert. Für den Bezirk Schwaz zeigt sich im ersten Fall eine etwas schlechtere Versorgungssituation als in den Nachbarbezirken.

Bei Bedarfserhebungen hinsichtlich der geplanten Leistungen eines selbständigen Ambulatoriums wird ha. entsprechend der Bestimmungen des Krankenanstaltengesetzes das bereits bestehende Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen geprüft. Unter diesen Voraussetzungen ist unter Bezug auf die genannte Maßzahl von 3.000 (Einwohner pro Vertragsfacharzt) von einer vergleichsweise geringen Versorgungsdichte im Bezirk Schwaz, aber auch in den meisten anderen Tiroler Bezirken auszugehen. In dieser Hinsicht wird der Bedarf an dem beantragten Ambulatorium in Schwaz als gegeben erachtet. Die beantragte Erweiterung von einem auf zwei Behandlungsstühle ist wohl mit einer Kapazitätserweiterung verbunden, entspricht jedoch durchaus der gängigen Praxis im niedergelassenen Bereich. Die Verfügbarkeit eines zweiten Behandlungsstuhles bewirkt eine effizientere Nutzung der personellen Ressourcen. Aus Sicht der ho. Abteilung scheint es sinnvoller, die Leistungskapazität nach der Anzahl der Behandler und nicht nach der Anzahl der Behandlungsstühle zu bemessen. Auch bei gegenständlicher Bedarfserhebung wurde ausschließlich auf die Anzahl der Ärzte und nicht auf die Anzahl der im Bezirk verfügbaren Behandlungsstühle Bezug genommen.

..."

Die Tiroler Ärztekammer gab zu diesem Gutachten eine Äußerung

ab.

Mit dem nunmehr angefochtenen Bescheid wurde gemäß "§ 5 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit §§ 3 und 3a Tiroler Krankenanstaltengesetz, LGBl. Nr. 5/1958 in der Fassung LGBl. Nr. 46/2003," die beantragte "Bewilligung für die Verlegung des Zahnambulatoriums in Wattens nach Schwaz bei gleichzeitiger Erweiterung auf zwei Zahnbehandlungsstühle" mit Bezugnahme auf die "Einreichunterlagen" unter Vorschreibung von Nebenbestimmungen erteilt. Nach Wiedergabe des oben dargestellten Sachverhaltes stellte die belangte Behörde fest, der Bezirk Schwaz habe zum 31. Dezember 2001 eine Wohnbevölkerung von 75.167 Personen gehabt. Die Zahl der niedergelassenen Zahnbehandler habe in diesem Bezirk zum Stichtag 13. Februar 2003 29 betragen (und zwar 28 Fachärzte und 1 Dentist). Die Zahl der niedergelassenen Zahnbehandler mit Kassenverträgen (§ 2-Zahnbehandler) betrage 19 (18 Fachärzte und 1 Dentist). Eine weitere Kassenplanstelle solle in der Gemeinde Fügen errichtet werden. Die Gemeinde Wattens (im Bezirk Innsbruck-Land) sei von der Stadtgemeinde Schwaz ca. 11 km entfernt. Die Entfernung der Stadt Hall in Tirol (Bezirk Innsbruck-Land) nach Wattens betrage ca 7 km, nach Schwaz ca. 18 km, nach Innsbruck ca. 10 km. Am 27. Mai 2003 seien 5 zufällig ausgewählte Vertragszahnbehandler des Bezirkes Schwaz telefonisch seitens der belangten Behörde befragt worden, welche Wartezeiten für einen Termin als Schmerzpatient sowie als Nicht-Schmerzpatient in der jeweiligen Ordination gegeben seien. Die vier Fachärzte (Schwaz, Fügen, Jenbach, Vomp) und der Dentist in Schwaz hätten übereinstimmend angegeben, dass Schmerzpatienten grundsätzlich sofort bzw. am gleichen Tag und Nicht-Schmerzpatienten mit Wartezeiten bis zu höchstens 1 Woche zu rechnen hätten. Im Bezirkskrankenhaus Schwaz bestehe seit 1999 die Möglichkeit der Zahnbehandlung von geistig behinderten Personen in Vollnarkose in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Zahnärzten. Die mitbeteiligte Gebietskrankenkasse betreibe ein Zahnambulatorium in der Stadt Innsbruck im Umfang von 23 Behandlungsstühlen sowie in der Stadt Wörgl eines mit einem Zahnbehandlungsstuhl.

In rechtlicher Hinsicht führte die belangte Behörde aus, der Versorgungsschlüssel (Verhältnis der Anzahl der Zahnbehandler mit Kassenvertrag zur Wohnbevölkerung) bilde ein Element der Bedarfsprüfung. Der Versorgungsschlüssel stelle jedoch keinen allein entscheidenden Faktor dar, vielmehr sei der Versorgungsschlüssel nur ein Element bei der Prüfung des Bedarfes; es seien auch die Behandlungsmöglichkeiten durch die freiberuflichen Zahnbehandler in angemessener Entfernung des beantragten Zahnambulatoriums zu prüfen. Der Bewilligungsumfang sei an der Zahl der Behandlungsstühle zu bemessen. Der Bedarfsprüfung seien die Angaben in der Betriebsbeschreibung des Antrages der mitbeteiligten Partei sowie der Leistungsumfang zu Grunde zu legen, wie er im ASVG für den Tätigkeitsumfang der Zahnambulatorien vorgesehen sei (Hinweis auf § 575 Abs. 16a ASVG). Das Verhältnis von niedergelassenen Zahnbehandlern mit Kassenvertrag im Bezirk Schwaz zur Wohnbevölkerung betrage 3.956. Bei Berücksichtigung der in Aussicht genommenen Kassenvertragsstelle 3.758. Unter Berücksichtigung der seit dem Stichtag 31. Dezember 2001 angestiegenen Wohnbevölkerung erhöhten sich diese Zahlen nur geringfügig. Das Österreichische Bundesinstitut für Gesundheitswesen habe im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, Sport und Konsumentenschutz im Jahr 1991 die Untersuchung "Ärztliche Versorgung in Österreich 1990 bis 2010" veröffentlicht. Darin seien auf Seite 156 Richtlinien zur Altersstruktur abhängigen Soll-Dichte von § 2-Kassenvertragsärzten (Einwohner pro Arzt) angegeben. Im Bereich Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde würden die Zahlen 2.827 (Minimum) und 2.947 (Maximum) genannt. In der genannten ÖBIG-Studie werde auf Seite 83 für den Bezirk Schwaz ein Fehlbestand an niedergelassenen Ärzten mit § 2-Kassenvertrag von 5 angegeben, auf Seite 81 für den Bezirk Schwaz ein Soll-Stand an niedergelassenen Ärzten mit § 2-Kassenvertrag von 24. Bei einer - von den Parteien unstrittig angenommenen - Verhältniszahl von 3.000 sei jedenfalls nach dieser ÖBIG-Studie ein erheblicher Mangel an niedergelassenen Kassenvertragszahnbehandlern für den Bezirk Schwaz anzunehmen. Dies werde auch durch die Ausführungen im Gutachten bestätigt. Feststellungen zum Bedarf an zahnärztlicher Versorgung am Wochenende und an Feiertagen sowie zur Nachtzeit erübrigten sich, weil das bewilligte Ambulatorium diesbezüglich keine Öffnungszeiten vorsehe. Wartezeiten für Schmerzpatienten und "Normal-Patienten" im Bezirk Schwaz seien von der mitbeteiligten Partei nicht behauptet worden. Auch im eingeholten Gutachten seien keine Wartezeiten angeführt worden. Von einer "erheblichen Versorgungslücke" könne daher nicht ausgegangen werden. Andererseits weise die genannte ÖBIG-Studie auf eine derartige erhebliche Versorgungslücke hin. Der Bezirk Schwaz grenze im Norden an die Bundesrepublik Deutschland (Achental) und im Süden an Italien (Zillertal). Auf Grund der besonderen topographischen Situation seien von Schwaz aus das Inntal abwärts die nächstgelegenen Gemeinden des Bezirkes Kufstein bzw. das Inntal aufwärts die nächstgelegenen Gemeinden des Bezirkes Innsbruck-Land in relativ geringer Entfernung erreichbar. Würde man für ein Einzugsgebiet des geplanten Zahnambulatoriums in Schwaz auch diese Gemeinden (Brixlegg, Kramsach, Münster, Reith im Alpbachtal und Alpbach) im Bezirk Kufstein mit ca. 15.000 Einwohnern und 5 Vertragszahnbehandlern berücksichtigen, so ergäbe sich für diese Gemeinden isoliert betrachtet eine Verhältniszahl von 3.000 und bei den nächstgelegenen Gemeinden im Bezirk Innsbruck-Land (Gnadenwald, Fritzens, Kolsass, Kolsassberg, Wattenberg, Wattens) mit ca. 12.800 Einwohnern bei 5 Vertragszahnbehandlern (in Wattens) eine Verhältniszahl von ca. 2.600. Insgesamt betrachtet würde sich damit für den Bezirk Schwaz und die angeführten angrenzenden Gemeinden das Verhältnis § 2-Zahnbehandler zur Wohnbevölkerung auf ca. 3.540 verringern. Es werde nicht bezweifelt, dass im Ambulatorium der mitbeteiligten Partei überwiegend "sozial Schwache" und Personen mit schwerer Behinderung behandelt werden sollen. Für die bisher im Ambulatorium in Wattens behandelten Personen, die in Alters- und Pflegeheimen von Hall i. T. und Mils untergebracht seien, bestünde jedoch die Möglichkeit der Behandlung im ca. 10 km entfernten Zahnambulatorium in Innsbruck. Eine generelle Feststellung, wonach durch die niedergelassenen Vertragszahnbehandler in der Stadt Schwaz "sozial Schwache" nicht bzw. schlechter versorgt würden, könne nicht getroffen werden. Auch Sozialhilfeempfänger hätten Anspruch auf eine entsprechende Zahnbehandlung.

Sozialhilfeempfänger würden entweder im Wege der Sozialhilfebehörden als freiwillig Versicherte in die Krankenversicherung aufgenommen bzw. hätten Anspruch auf Krankenhilfe bei medizinischer Notwendigkeit aus Mitteln der Sozialhilfe. Seitens der mitbeteiligten Partei hätten keine konkreten Angaben für eine schlechte Versorgung dieses Personenkreises gemacht werden können. Auszugehen sei auch davon, dass Behandlungen behinderter Personen in Vollnarkose im bewilligten Zahnambulatorium nicht vorgesehen seien. Zusammengefasst spreche daher für das Vorliegen eines Bedarfes im Beschwerdefall der Versorgungsschlüssel, die Stellungnahme des Landessanitätsrates sowie die im Gutachten des Amtssachverständigen getätigten Aussagen. Wesentlich erscheine aber auch die Tatsache, dass die mitbeteiligte Partei aus sozialversicherungsrechtlichen Gründen bei ihrer Leistungserbringung insoferne eingeschränkt sei, als sie bestimmte zahnmedizinische Leistungen nicht erbringen dürfe. Es entspräche der allgemeinen Lebenserfahrung, dass der mit dem unbestimmten und schwer zu definierenden Begriff "sozial Schwache" bezeichnete Bevölkerungskreis mit der Möglichkeit der Inanspruchnahme eines von einem Sozialversicherungsträger betriebenen Zahnambulatoriums eine wesentliche Verbesserung der zahnärztlichen Versorgung erfahre. Nicht außer Acht zu lassen sei auch der Umstand, dass mit der Inbetriebnahme des Zahnambulatoriums in Schwaz das Zahnambulatorium in Wattens den Betrieb einzustellen haben werde. In Würdigung aller Umstände werde das Vorliegen eines Bedarfes festgestellt. Die Ausrüstung eines Zahnambulatoriums mit zwei Behandlungsstühlen entspreche der Verpflichtung eines ökonomischen Einsatzes öffentlicher Mittel.

Gegen diesen Bescheid richtet sich die Beschwerde, in der Rechtswidrigkeit des Inhaltes und Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften gelten gemacht werden.

Die belangte Behörde legte die Akten des Verwaltungsverfahrens vor und beantragt in ihrer Gegenschrift die kostenpflichtige Abweisung der Beschwerde.

Die mitbeteiligte Partei erstattete ebenfalls eine Gegenschrift und beantragt die Abweisung der Beschwerde.

Der Verwaltungsgerichtshof hat erwogen:

Für den Beschwerdefall sind folgende Bestimmungen des Tiroler Krankenanstaltengesetzes - Tir KAG, LGBl. Nr. 35/1958 idF LGBl. Nr. 46/2003, maßgebend:

"§ 1

(3) Krankenanstalten im Sinne der Abs. 1 und 2 sind:

...

g) selbständige Ambulatorien (Röntgeninstitute, Zahnambulatorien und ähnliche Einrichtungen), das sind organisatorisch selbständige Einrichtungen, die der Untersuchung oder Behandlung von Personen dienen, die einer Aufnahme in Anstaltspflege nicht bedürfen. Solche Einrichtungen gelten auch dann als selbständige Ambulatorien, wenn sie über eine angemessene Zahl von Betten verfügen, die für eine kurzfristige Unterbringung zur Durchführung ambulanter, diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen unentbehrlich sind.

...

I. Allgemeine Bestimmungen für die Errichtung und den Betrieb von Krankenanstalten

§ 3

(1) Die Errichtung einer Krankenanstalt bedarf der Bewilligung der Landesregierung (Errichtungsbewilligung), soweit im Abs. 6 nichts anderes bestimmt ist. Um die Erteilung der Errichtungsbewilligung ist schriftlich anzusuchen.

...

(3) Vor der Entscheidung über ein Ansuchen um die Erteilung der Errichtungsbewilligung ist der Landessanitätsrat zu hören. Der Landessanitätsrat hat die Stellungnahme innerhalb von zwei Monaten abzugeben. Weiters ist eine Äußerung des Landeshauptmannes einzuholen, in der er zum Ansuchen vom Standpunkt der sanitären Aufsicht Stellung nimmt.

(4) Im Verfahren zur Erteilung der Errichtungsbewilligung einschließlich eines allfälligen Verfahrens nach § 3a Abs. 7 haben, soweit im Abs. 5 nichts anderes bestimmt ist, hinsichtlich des nach § 3a Abs. 2 lit. a zu prüfenden Bedarfes

a) die gesetzliche Interessenvertretung der privaten Krankenanstalten,

1. b) die betroffenen Sozialversicherungsträger und
2. c) bei selbständigen Ambulatorien auch die Ärztekammer für Tirol, bei Zahnambulatorien auch die Österreichische Dentistenkammer

   Parteistellung im Sinne des § 8 des Allgemeinen Verwaltungsverfahrensgesetzes 1991, BGBl. Nr. 51, und das Recht der Beschwerde an den Verwaltungsgerichtshof.

(5) Im Verfahren zur Erteilung der Bewilligung für die Errichtung eines selbständigen Ambulatoriums durch einen Krankenversicherungsträger hat die Ärztekammer für Tirol, bei Zahnambulatorien auch die Österreichische Dentistenkammer, Parteistellung im Sinne des § 8 des Allgemeinen Verwaltungsverfahrensgesetzes 1991 und das Recht der Beschwerde an den Verwaltungsgerichtshof, wenn

a) über das Vorhaben ein Einvernehmen im Sinne des § 339 ASVG nicht erzielt wurde,

b) das Ansuchen nicht mit dem nach § 339 ASVG erzielten Einvernehmen übereinstimmt oder

c) die Entscheidung über das Ansuchen über den Inhalt des nach § 339 ASVG erzielten Einvernehmens hinausgeht.

...

§ 3a

(1) Die Landesregierung hat über ein Ansuchen um die Erteilung der Errichtungsbewilligung mit schriftlichem Bescheid zu entscheiden.

(2) Die Errichtungsbewilligung ist, soweit im Abs. 5 nichts anderes bestimmt ist, zu erteilen, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

a) Für die vorgesehene Krankenanstalt muss nach dem angegebenen Anstaltszweck und dem vorgesehenen Leistungsangebot im Hinblick auf das bereits bestehende Versorgungsangebot durch öffentliche, private gemeinnützige und sonstige Krankenanstalten mit Kassenverträgen, bei Errichtung eines selbständigen Ambulatoriums auch im Hinblick auf das bestehende Versorgungsangebot durch niedergelassene Kassenvertragsärzte, kasseneigene Einrichtungen und Vertragseinrichtungen der Kassen sowie bei Errichtung eines Zahnambulatoriums auch im Hinblick auf das bestehende Versorgungsangebot durch niedergelassene Dentisten mit Kassenvertrag, ein Bedarf gegeben sein. Soweit der Tiroler Krankenanstaltenplan (§ 62a) für Fondskrankenanstalten im Sinne des Tiroler Krankenanstaltenfinanzierungsfondsgesetzes, LGBl. Nr. 24/1997, Festlegungen über deren Leistungsangebot und deren Ausstattung mit medizinisch-technischen Großgeräten enthält, entfällt eine Bedarfsprüfung. In einem solchen Fall darf die Errichtungsbewilligung nur erteilt werden, wenn das vorgesehene Leistungsangebot und die vorgesehene Ausstattung mit medizinischtechnischen Großgeräten diesen Festlegungen entspricht.

...

d) Die vorgesehene Ausstattung mit medizinisch-technischen Apparaten und die vorgesehene personelle Ausstattung muss den nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft an eine Krankenanstalt der vorgesehenen Art zu stellenden Anforderungen entsprechen.

e) Es muss eine den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft entsprechende ärztliche Behandlung gewährleistet sein.

...

(3) Die Errichtungsbewilligung ist mit Auflagen oder unter Bedingungen zu erteilen, soweit dies zur Erfüllung der Voraussetzungen nach Abs. 2 und zur Gewährleistung einer den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft entsprechenden ärztlichen Behandlung oder aus anderen öffentlichen Interessen, insbesondere im Interesse der bestmöglichen gesundheitlichen Betreuung der Bevölkerung, erforderlich ist. Die Errichtungsbewilligung ist jedenfalls unter der Bedingung zu erteilen, dass innerhalb eines angemessen festzusetzenden Zeitraumes um die Betriebsbewilligung angesucht wird. Diese Frist kann von der Landesregierung bei Vorliegen berücksichtigungswürdiger Gründe verlängert werden. Nach dem Ablauf dieser Frist erlischt die Errichtungsbewilligung.

(4) Liegt auch nur eine der Voraussetzungen nach Abs. 2 nicht vor, so ist die Errichtungsbewilligung zu versagen.

(5) Die Bewilligung für die Errichtung eines selbständigen Ambulatoriums durch einen Krankenversicherungsträger ist zu erteilen, wenn ein Einvernehmen zwischen dem Krankenversicherungsträger und der Ärztekammer für Tirol bzw. der Österreichischen Dentistenkammer oder zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der Österreichischen Ärztekammer bzw. der Österreichischen Dentistenkammer im Sinne des § 339 ASVG vorliegt. Liegt ein Einvernehmen nicht vor, so ist die Errichtungsbewilligung zu erteilen, wenn die Landesregierung den Bedarf festgestellt hat.

...

§ 5

(1) Jede wesentliche Änderung einer Krankenanstalt bedarf der Bewilligung der Landesregierung.

(2) Eine wesentliche Änderung liegt vor,

a) wenn die Betriebsanlage oder ein Teil davon verlegt wird,

...

d) bei wesentlichen Veränderungen in der apparativen Ausstattung, insbesondere bei der Anschaffung von Großgeräten, oder im Leistungsangebot.

(3) Für die Bewilligung von Änderungen gelten die §§ 3, 3a und 4 sinngemäß.

..."

Dem Beschwerdeverfahren liegt ein Antrag eines Krankenversicherungsträgers im Sinne des § 3a und § 5 Tir KAG zugrunde. Ein Einvernehmen im Sinne des § 339 ASVG liegt nicht vor. Den beschwerdeführenden Parteien steht gegen den angefochtenen Bescheid, mit welchem der mitbeteiligten Gebietskrankenkasse die Verlegung des bestehenden Zahnambulatoriums von Wattens nach Schwaz bei dessen gleichzeitiger Ausweitung um einen weiteren Behandlungsstuhl gemäß § 5 Tir KAG in Verbindung mit § 3 und § 3a Tir KAG erteilt wurde, das Recht zur Erhebung der Beschwerde gemäß Art. 131 Abs. 2 B-VG bezüglich der Frage des Bedarfs im Sinne des § 3a Abs. 2 lit. a Tir KAG zu (siehe § 3 Abs. 5 Tir KAG).

Im Beschwerdefall ist demnach nur zu prüfen, ob die belangte Behörde zutreffend den Bedarf des Zahnambulatoriums im beantragten Umfang (2 Behandlungsstühle) am nunmehrigen Standort bejaht hat. Ein solcher Bedarf ist nach § 3a Abs. 2 lit. a Tir KAG dann gegeben, wenn durch die Verlegung bzw. Errichtung (hier:

Standortwechsel mit gleichzeitiger Vergrößerung des Leistungsangebots im bisher erbrachten Leistungssegment) des Ambulatoriums die ärztliche Betreuung der Bevölkerung wesentlich erleichtert, beschleunigt, intensiviert oder in anderer Weise wesentlich gefördert wird (vgl. hiezu das hg. Erkenntnis vom 25. Februar 2003, Zl. 2000/11/0301, zur insoweit vergleichbaren Rechtslage nach dem Stmk. Krankenanstaltengesetz 1999).

Als wichtigster Indikator für die Beantwortung der Bedarfsfrage betreffend Zahnambulatorien der hier zu beurteilenden Art wurde in der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes die durchschnittliche Wartezeit angesehen, die der Patient im Einzugsbereich in Kauf nehmen muss (vgl. hiezu das hg. Erkenntnis vom 21. Jänner 2003, Zl. 2001/11/0063, mit weiteren Nachweisen). Der Verwaltungsgerichtshof hat zur hier interessierenden Problematik auch in seiner jüngeren Rechtsprechung (vgl. das hg. Erkenntnis vom 19. Dezember 2003, Zl. 2001/11/0014, unter Bezugnahme auf seine bisherige ständige Rechtsprechung) neuerlich darauf hingewiesen, dass bei der Beurteilung der Bedarfsfrage eines zur krankenanstaltenrechtlichen Bewilligung eingereichten Zahnambulatoriums eine Wartezeit von etwa zwei Wochen in nicht dringenden Fällen durchaus zumutbar ist und selbst bei einem Überschreiten dieses Richtwerts in einzelnen Fällen um einige Tage noch kein unzumutbares Versorgungsdefizit vorliegt. Von einem Bedarf nach einem beabsichtigten Zahnambulatorium im Sinne des § 3a Abs. 2 lit. a und Abs. 5 Tir KAG kann demnach dann nicht die Rede sein, wenn im Großen und Ganzen die Wartezeiten zwei Wochen nicht übersteigen und Schmerzpatienten noch am selben Tag behandelt werden (vgl. das hg. Erkenntnis vom 16. Mai 1997, Zl. 96/11/0342). Voraussetzung für die Feststellung des Bedarfs im Sinne der dargestellten Rechtslage ist jedoch, dass das Einzugsgebiet für das zu bewilligende Zahnambulatorium klar umrissen ist.

Es darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass bei der Beurteilung des Bedarfes eines Zahnambulatoriums der hier zu beurteilenden Art neben der Verkehrslage des Einzugsgebietes und auch der für die Behandlung in Frage kommende Bevölkerungskreis zu berücksichtigen ist, insbesondere ob es sich um ältere und gebrechliche Menschen handelt, wobei besondere Beachtung dem Umstand zu schenken ist, ob sich im Einzugsgebiet ein Pensionistenheim oder dergleichen befindet (siehe das Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 12. Juni 1997, Slg. 14840, und die dort referierte hg. Rechtsprechung). Der Verwaltungsgerichtshof hat auch den Versorgungsschlüssel - das heißt das Verhältnis zwischen Bevölkerungszahl und Anzahl der vorhandenen einschlägigen Behandlungseinrichtungen im maßgebenden Gebietsbereich - als ein Element bei der Prüfung der Bedarfsfrage bejaht; er hat jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nach dem Gesetz nicht ein abstrakter Versorgungsschlüssel entscheidend ist, sondern die Behandlungsmöglichkeit durch die in der Umgebung niedergelassenen Zahnbehandler. Ohne Feststellung der außerhalb eines geplanten Ambulatoriums bestehenden einschlägigen Behandlungsmöglichkeiten lässt sich die Bedarfsfrage schlechthin nicht beurteilen (vgl. hiezu das hg. Erkenntnis vom 19. Dezember 2003, Zl. 2001/11/0014, u.a.).

Im Erkenntnis vom 25. Februar 2003, Zl. 2000/11/0301, hat der Verwaltungsgerichtshof festgehalten, dass unter dem Gesichtspunkt der vom Gesetzgeber beabsichtigten Erfüllung des Versorgungsauftrages in der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig durch niedergelassene Kassenärzte bei der Bedarfsprüfung die im Einzugsgebiet ordinierenden Wahlärzte oder Ärzte, die sich um einen Kassenvertrag bemühen, nicht berücksichtigt werden können. (Das Vorliegen eines vertragslosen Zustandes wurde im Beschwerdeverfahren weder behauptet noch ist Derartiges den Verwaltungsakten zu entnehmen; zur Rechtslage in einem solchen Fall siehe die hg. Erkenntnisse vom 19. Dezember 2003, Zlen. 2001/11/0014, und 2001/11/0018.)

Ausgehend von dieser Rechtslage ist eine abschließende Beurteilung des Bedarfs im Sinne des § 3a Tir KAG im Beschwerdefall daher erst dann möglich, wenn die Größe des Einzugsgebietes fest steht, weil - wie oben dargelegt - bei der Bedarfsprüfung nur die im Einzugsgebiet des projektierten Ambulatoriums gelegenen bestehenden Behandlungseinrichtungen zu berücksichtigen sind. Die Größe des Einzugsgebietes hängt u. a. wesentlich vom jeweiligen medizinischen Fachgebiet in der Weise ab, dass bei häufig in Anspruch genommenen Leistungen (z.B. allgemein- oder zahnmedizinische Leistungen) das Einzugsgebiet kleiner ist als bei seltener in Anspruch genommenen Facharztleistungen (vgl. das hg. Erkenntnis vom 21. Jänner 2003, Zl. 2001/11/0063). Zu beachten ist bei der Feststellung des Einzugsgebietes, dass ohne Bindung an Bezirks- und Landesgrenzen der Kreis jener Personen zu ermitteln ist, die das in Betracht kommende Leistungsangebot der geplanten medizinischen Einrichtung am konkret in Aussicht genommenen Standort voraussichtlich in Anspruch nehmen werden (vgl. die hg. Erkenntnisse vom 17. Dezember 2002, Zl. 2000/11/0201, und vom 21. Jänner 2003, Zl. 2001/11/0132).

Hiezu fehlen im angefochtenen Bescheid nachvollziehbare Feststellungen. Insbesondere fehlen im angefochtenen Bescheid und dem diesem zugrundegelegten Sachverständigengutachten begründete Ausführungen, ob das Einzugsgebiet des nunmehr in Schwaz zu errichtenden Zahnambulatoriums mit demjenigen des bisher in Wattens von der mitbeteiligten Partei betriebenen ident ist, oder ob und bejahendenfalls in welchem Umfang von einem anderen Einzugsgebiet auszugehen ist. Bei der Prognoseentscheidung, die die Behörde bei der Ermittlung des Einzugsgebietes zu treffen hat, hat sie nämlich - auf sachverständiger Basis (gegebenenfalls ausgehend von Erfahrungswerten, die bei entsprechenden Einrichtungen bestehen) - unter Einbeziehung der Verkehrsverhältnisse im Bereich des Standortes, ohne Bindung an Bezirks- oder Landesgrenzen den Kreis jener Personen zu ermitteln, die das konkrete Leistungsangebot der geplanten medizinischen Einrichtung am konkret in Aussicht genommenen Standort voraussichtlich in Anspruch nehmen werden. Damit tritt auch der für die jeweiligen Bezirke Tirols von der belangten Behörde festgestellte "Versorgungsschlüssel" bei der Beurteilung des Bedarfs in den Hintergrund.

Schon deshalb erweist sich der angefochtene Bescheid mit einer Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften belastet, da im Falle des Zutreffens eines größeren oder kleineren Einzugsgebietes bzw. eines anderen Einzugsgebietes (bezogen sowohl auf die geographische Lage als auch den betroffenen Bevölkerungskreis im Vergleich zu demjenigen des Zahnambulatoriums Wattens) der zur Frage der Bedarfsprüfung heranzuziehende Kreis der betroffenen Einrichtungen und Vertragsärzte aller Voraussicht nach ein anderer - als der von der belangten Behörde angenommene - wäre (vgl. das hg. Erkenntnis vom 27. Juni 2000, Zl. 99/11/0310). Erst wenn ein klar umrissenes Einzugsgebiet fest steht, kann die Frage beurteilt werden, ob ein Bedarf nach einem Zahnambulatorium der mitbeteiligten Partei in Schwaz und bejahendenfalls in welchem Umfang besteht (vgl. zu den erforderlichen Ermittlungsschritten bei Feststellung des Bedarfs auch das hg. Erkenntnis vom 12. Dezember 2000, Zl. 2000/11/0121).

Sollte auf Grund der Ermittlungsergebnisse im fortgesetzten Verfahren der (grundsätzliche) Bedarf eines Zahnambulatoriums in Schwaz statt in Wattens bejaht werden, wird die Beantwortung der Frage, ob ein zweiter Behandlungsstuhl hiefür erforderlich ist, auch davon abhängen, ob zwei Behandlungsstühle eine im Sinne des § 3a Abs. 2 lit. d und e Tir KAG erforderliche Voraussetzung sind, um eine entsprechende ärztliche Behandlung im Ambulatorium zu gewährleisten. Ökonomische Gründe allein reichen für die Bewilligung eines zweiten Behandlungsstuhles - womit nach den Feststellungen im angefochtenen Bescheid jedenfalls auch eine Vergrößerung des bisherigen Leistungsumfanges verbunden ist - nicht aus, es sei denn, dass ein Bedarf für den damit zu erzielenden Leistungsumfang festgestellt wird.

Aus diesen Gründen war der angefochtene Bescheid gemäß § 42 Abs. 2 Z. 3 lit. b und c VwGG wegen Rechtswidrigkeit infolge Verletzung von Verfahrensvorschriften aufzuheben.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf die §§ 47 ff VwGG in Verbindung mit der Verordnung BGBl. II Nr. 333/2003.

Wien, am 16. November 2004