Spruch:
Der Revision wird Folge gegeben.
Das Urteil des Berufungsgerichts wird aufgehoben. Die Rechtssache wird an das Berufungsgericht zur neuerlichen Entscheidung über die Berufung zurückverwiesen.
Die Kosten der Revision des Klägers sind weitere Verfahrenskosten. Die beklagte Partei hat die Kosten ihrer Revisionsbeantwortung selbst zu tragen.
Text
Begründung
Am 30. 11. 2005 wurden von Dr. Peter O*****, Arzt für Allgemeinmedizin, zur Behandlung der beim Kläger diagnostizierten respiratorischen Allergie/Fortsetzungstherapie das Arzneimittel Citrus/Cyndonia AT sowie zur Behandlung eines diagnostizierten Zahngranuloms im Bereich Zahn 6, linkes Unterkiefer und der Kieferostitis die Arzneimittel Apis/Belladonna C Mercurio Glob., Hepar Sulfuris D4 Trit., Mandibula Gl. D15 Amp., Erysodoron Tbl. und Pulpa Gl. D15. Amp. verordnet.
Für diese Arzneispezialitäten, die nicht im Erstattungskodex angeführt sind, liegt keine ärztliche Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes der Sozialversicherungsträger vor. Mit den beiden Bescheiden vom 20. 1. 2006 lehnte die beklagte Partei den Antrag des Klägers auf Kostenübernahme für diese Arzneispezialitäten ab.
Gegen diese Bescheide erhob der Kläger rechtzeitig Klage mit dem sinngemäßen Begehren auf Kostenübernahme. Er brachte im Wesentlichen vor, die beklagte Partei habe ihm und seinen Familienangehörigen die von ihnen benötigten anthroposophischen und homöopathischen Heilmitteln jahrelang bis Ende 2004 gewährt. Eine Therapie mit den von ihm benötigten Heilmitteln, deren Kosten ihm von der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft noch im Sommer 2006 erstattet worden seien, sei bei richtiger Indikationsstellung sowohl wirksam als auch nebenwirkungsfrei, wenn auch nicht in jedem Falle. Hingegen sei eine Therapie mit chemisch hergestellten Arzneimitteln bei einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl von Patienten mit Nebenwirkungen und gefährlichen Interaktionen verbunden; in vielen Fällen sogar mit nicht oder nur eingeschränkt vorhersehbaren gravierenden Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen. So sei der Kläger selbst - um ein Beispiel zu nennen - nach der Einnahme von NSAR mit Asthma-Anfällen konfrontiert gewesen. Als Arzt für Allgemeinmedizin, Facharzt für Innere Medizin und Inhaber eines Zusatzdiploms in anthroposophischer Medizin lehne er weder die Schulmedizin ab noch sehe er die Komplementärmedizin als einzig wirksame Methode an. Es gehe aus seiner Sicht vielmehr um die freie Therapieauswahl ohne Einschränkung der Therapiemöglichkeiten für kranke Menschen, was auch dem Recht auf möglichst nebenwirkungsfreie medizinische Maßnahmen (Art 2 EMRK) entspreche. Während die bisherige komplementärmedizinische Therapie beim Kläger erfolgreich, nebenwirkungsarm und kostengünstig gewesen sei und somit das Maß der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit im Sinn des § 133 Abs 2 ASVG nicht überschritten habe, würde sich der Kläger bei Anwendung bestimmter Medikamente einem unnotwendigen Nebenwirkungsrisiko aussetzen. Der Kläger legte dazu mit Schriftsatz vom 12. 6. 2007 auch eine fachärztliche Expertise des Prof. Dr. Volker F***** vom 11. 6. 2007 (Beil ./O) vor, wobei er erklärte, dass „der Inhalt dieser Expertise zum ausdrücklichen Vorbringen in diesem Verfahren erhoben wird". Die beklagte Partei beantragte die Abweisung des Klagebegehrens und wendete im Wesentlichen ein, die verfahrensgegenständlichen Arzneimittel (Homöopathika bzw Antroposophika) seien in der „Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs 2 ASVG" dem Bereich der Arzneimittel mit offensichtlich nicht ausreichendem Nachweis einer therapeutischen Wirkung zugeordnet. Für die Behandlung der beim Kläger vorliegenden Krankheitsbilder stünden in zweckmäßiger und wissenschaftlich akzeptierter Form andere in ihrer Wirksamkeit dokumentierte, kassenfreie bzw erstattungsfähige zugelassene Arzneimittel zur Verfügung. Eine zwingende therapeutische Notwendigkeit einer Behandlung mit den oben erwähnten Arzneispezialitäten bestehe daher nicht. Im Übrigen sei nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft bei Bestehen eines Zahngranuloms eine Wurzelbehandlung oder eine Wurzelspitzenresektion mit potentiell kurativem Ziel auszuführen und es liege auch aus diesem Grund keine zwingende therapeutische Notwendigkeit einer Behandlung mit den erwähnten Arzneispezialitäten vor. Das Erstgericht wies ein Klagebegehren, die beklagte Partei sei schuldig, die Kosten des Klägers für die erwähnten Arzneimittel zu übernehmen, ab. Es stellte im Wesentlichen noch fest, dass für die in den Bescheiden genannten Arzneimittel kein ausreichender medizinischer/wissenschaftlicher Beleg für deren Wirksamkeit bei den erstellten Diagnosen des Klägers vorliege. Es sei davon auszugehen, dass allfällige Wirkstoffeffekte auf einen Placeboeffekt und somit auf Suggestion und/oder Autosuggestion zurückzuführen seien. In seiner rechtlichen Beurteilung gelangte das Erstgericht zu dem Ergebnis, dass es dem Kläger - nicht zuletzt aufgrund des festgestellten Placeboeffekts und des Fehlens eines ausreichend wissenschaftlich fundierten Wirksamkeitsnachweises - nicht gelungen sei, einen objektiv ausreichenden Nachweis für die Wirksamkeit der verfahrensgegenständlichen Arzneimittel zu erbringen. Im Hinblick auf die Anforderungen für die Kostentragung von Medikamenten durch den Sozialversicherungsträger müsse davon ausgegangen werden, dass die Wirksamkeit eines Arzneimittels aufgrund eines Placeboeffekts nicht ausreichend und zweckmäßig im Sinn des § 133 Abs 2 ASVG sei. Das Klagebegehren sei daher nicht berechtigt.
Das Berufungsgericht gab der Berufung des Klägers keine Folge. Es verneinte das Vorliegen der geltend gemachten Mangelhaftigkeit des Verfahrens im Bezug auf die Notwendigkeit der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens aus dem Bereich der homöopathischen und anthroposophischen Medizin und hielt die vom Erstgericht über den fehlenden - allgemeinen - Wirkungsnachweis der verfahrensgegenständlichen Arzneimittel getroffenen Feststellungen für unbedenklich. In seinen Rechtsausführungen verwies das Berufungsgericht auf die Ausführungen des Obersten Gerichtshofs in der Entscheidung 10 ObS 409/02y (SSV-NF 17/54), wonach ein Kostenersatz bei einer von der Wissenschaft noch nicht anerkannten Behandlungsmethode (Außenseitermethode) nur dann gewährt werden könne, wenn diese Behandlung einer zweckentsprechenden Krankenbehandlung entspreche und das Maß des Notwendigen nicht überschreite. Dies setze voraus, dass eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst nicht zur Verfügung gestanden oder eine solche erfolglos geblieben sei, während die Außenseitermethode beim Versicherten erfolgreich gewesen sei oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen ein Erfolg habe erwartet werden können, sie sich also als erfolgversprechend dargestellt habe. Es bestehe daher kein Anlass zur Kostenübernahme für alternative Heilmethoden durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger, wenn herkömmliche Behandlungsmethoden erfolgreich und ohne Nebenwirkungen angewandt werden konnten bzw angewendet hätten werden können. Wenn jedoch schulmedizinische Behandlungsmethoden zu unerwünschten (erheblichen) Nebenwirkungen führten und durch alternative Heilmethoden der gleiche Behandlungserfolg (ohne solche Nebenwirkungen) erzielt werden könne, komme auch eine Kostenübernahme für alternative Heilmethoden durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger in Betracht. Soweit der Kläger seiner Rechtsrüge in der Berufung zugrundelege, dass die von ihm verwendeten Arzneimittel erfolgversprechend gewesen seien und aufgrund ihrer Wirksamkeit ein günstiges Behandlungsergebnis hätten erwarten lassen, gehe die Rechtsrüge nicht vom festgestellten Sachverhalt aus. Auf die weitere Frage, ob die Behandlung des Klägers mit den homöopathischen Medikamenten im Einzelfall erfolgreich gewesen sei und ob es eine Mangelhaftigkeit des Verfahrens darstelle, dass der Kläger vom Sachverständigen nicht persönlich untersucht und die von ihm namhaft gemachten Zeugen nicht einvernommen worden seien, müsse nicht mehr eingegangen werden, weil einer Kostenübernahme im vorliegenden Fall schon der Umstand entgegenstehe, dass nicht feststehe und vom Kläger im erstinstanzlichen Verfahren auch nie behauptet worden sei, dass ihm keine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst zur Verfügung gestanden oder eine solche erfolglos geblieben sei. Nur weil ein Patient aufgrund des von ihm vertretenen Rechtsstandpunkts auf freie Therapiewahl wegen im Einzelfall möglicher Nebenwirkungen die Behandlung mit im Erstattungskodex angeführten Medikamenten ablehne und die Behandlung mit homöopathischen Arzneimitteln für ausreichend und geeignet erachte, begründe dies noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme dieser Arzneimittel. Die vom Kläger in diesem Zusammenhang gerügten sekundären Feststellungsmängel, wonach er vor Verwendung der gegenständlichen Arzneimittel eine Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln versucht habe, jedoch aufgrund von Medikamenten Nebenwirkungen und Interaktionen zu homöopathischen Mitteln gegriffen habe, lägen daher mangels entsprechenden Prozessvorbringens im Verfahren erster Instanz nicht vor.
Das Berufungsgericht sprach aus, dass die ordentliche Revision nicht zulässig sei, weil es bei seiner Entscheidung von der ständigen Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs nicht abgewichen sei und die Frage, ob im Einzelfall für homöopathische Arzneimittel ein Kostenersatz gebühre, keine erhebliche Rechtsfrage darstelle. Gegen diese Entscheidung richtet sich die außerordentliche Revision des Klägers wegen Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens und unrichtiger rechtlicher Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im Sinn einer Stattgebung des Klagebegehrens abzuändern. Die beklagte Partei beantragt in ihrer Revisionsbeantwortung, die Revision als unzulässig zurückzuweisen bzw ihr keine Folge zu geben.
Rechtliche Beurteilung
Die Revision ist zulässig, weil das Berufungsgericht bei seiner Entscheidung das Prozessvorbringen des Klägers nicht ausreichend berücksichtigt hat, und im Sinn der beschlossenen Aufhebung auch berechtigt.
Der Kläger zieht die Richtigkeit der bereits vom Berufungsgericht zutreffend zitierten Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs zur Frage der Behandlung mit Außenseitermethoden nicht in Frage. Danach kann ein Kostenersatz bei einer von der Wissenschaft noch nicht anerkannten Behandlungsmethode (Außenseitermethode) nur dann gewährt werden, wenn diese Behandlung einer zweckmäßigen Krankenbehandlung entspricht und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Dies setzt voraus, dass eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst nicht zur Verfügung stand oder eine solche erfolglos blieb, während die Außenseitermethode beim Versicherten erfolgreich war oder von ihr nach den Ergebnissen einer für die Bildung eines Erfahrungssatzes ausreichenden Zahl von Fällen ein Erfolg erwartet werden konnte, sie sich also als erfolgversprechend darstellte. Der Oberste Gerichtshof vertritt daher in ständiger Rechtsprechung auch den Grundsatz, dass dann, wenn herkömmliche Behandlungsmethoden erfolgreich und ohne Nebenwirkungen angewandt werden konnten (bzw angewandt hätten werden können), kein Anlass zur Kostenübernahme für alternative Heilmethoden durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger besteht. Wenn jedoch schulmedizinische Behandlungsmethoden zu unerwünschten (erheblichen) Nebenwirkungen führen und durch alternative Heilmethoden der gleiche Behandlungserfolg (ohne solche Nebenwirkungen) erzielt werden kann, kommt im Sinn einer „zweckmäßigen" Krankenbehandlung (vgl § 133 Abs 2 ASVG) auch eine Kostenübernahme für alternative Heilmethoden durch den gesetzlichen Krankenversicherungsträger in Betracht, wobei die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden darf, sondern auch das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall berücksichtigt werden muss (vgl SSV-NF 17/54 mwN ua).
Das Berufungsgericht hat das Klagebegehren deshalb abgewiesen, weil der Kläger im Verfahren erster Instanz gar nicht behauptet habe, dass ihm keine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst zur Verfügung gestanden oder eine solche erfolglos geblieben sei. Die Frage, ob im Hinblick auf den Inhalt der Prozessbehauptungen eine bestimmte Tatsache als vorgebracht anzusehen ist bzw wie ein bestimmtes Vorbringen zu verstehen ist, stellt regelmäßig keine erhebliche Rechtsfrage im Sinn des § 502 Abs 1 ZPO dar, sofern das Berufungsgericht zu einem vertretbaren Auslegungsergebnis gelangt ist (RIS-Justiz RS0042828 [T8]). Hier ist aber zu berücksichtigen, dass das Gericht im sozialgerichtlichen Verfahren gemäß § 87 Abs 1 ASGG die Pflicht hat, selbst alle Tatsachen von Amts wegen zu erwägen und zu erheben, die für die begehrte Entscheidung erforderlich sind und die zum Beweis dieser Tatsachen notwendigen Beweise von Amts wegen aufzunehmen (RIS-Justiz RS0042477). Wenn sich daher aus dem Vorbringen der Parteien, aus Beweisergebnissen oder dem Inhalt des Aktes Hinweise auf das Vorliegen bestimmter entscheidungswesentlicher Tatumstände ergeben, ist das Gericht verpflichtet, diese in seine Überprüfung einzubeziehen (RIS-Justiz RS0086455). Auch wenn man berücksichtigt, dass sich gegenüber qualifiziert vertretenen Parteien die amtswegige Beweisaufnahme gemäß § 87 Abs 1 ASGG innerhalb der - allerdings weit zu steckenden - Grenzen des Parteivorbringens zu bewegen hat (vgl SSV-NF 12/78 mwN; RIS-Justiz RS0109126), muss im vorliegenden Fall doch beachtet werden, dass die beklagte Partei bereits in ihrer Klagebeantwortung eingewendet hat, dass eine Behandlung der beim Kläger vorliegenden Leidenszustände mit Medikamenten aus dem Erstattungskodex möglich und zumutbar gewesen wäre. Die beklagte Partei hat dazu die Einholung eines entsprechenden Sachverständigengutachtens beantragt und es hat das Erstgericht ursprünglich auch die Einholung eines solchen Gutachtens unter anderem auch zu dieser Frage angeordnet (vgl ON 5). Der Kläger hat demgegenüber in seinem bereits oben zitierten Prozessvorbringen ausreichend deutlich geltend gemacht, dass ihm eine schulmedizinische Behandlung mit chemisch hergestellten Arzneimitteln aufgrund der damit für ihn verbundenen Nebenwirkungen nicht zumutbar gewesen sei. So seien nach dem Vorbringen des Klägers bei ihm beispielsweise nach der Einnahme von NSAR Asthmaanfälle aufgetreten. Zum Beweis seines Vorbringens hat der Kläger unter anderem auch eine fachärztliche Expertise des Prof. Dr. Volker F***** vom 11. 6. 2007 (Beil ./O) vorgelegt, worin näher begründet wird, warum dem Kläger eine schulmedizinsche Behandlung nicht zumutbar sein soll. Entgegen der Rechtsansicht des Berufungsgerichts hat damit der Kläger bereits im Verfahren erster Instanz ausreichend deutlich geltend gemacht, dass ihm keine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst zur Verfügung gestanden sei. Da die Richtigkeit dieser Prozessbehauptung des Klägers bisher jedoch nicht überprüft und dazu vom Erstgericht auch keine Feststellungen getroffen wurden, erweist sich die Abweisung des Klagebegehrens aus dem vom Berufungsgericht genannten Grund aufgrund der insoweit vorliegenden sekundären Feststellungsmängel jedenfalls derzeit als nicht berechtigt. Ausgehend von seiner vom erkennenden Senat nicht geteilten Rechtsansicht hat das Berufungsgericht die Mängel- sowie die Tatsachen- und Beweisrüge zu der für die Entscheidung ebenfalls bedeutsamen Frage, ob die Behandlung des Klägers mit den homöopathischen und anthroposophischen Medikamenten erfolgreich war, nicht erledigt. Dies bedingt in Stattgebung der Revision die Aufhebung der Entscheidung des Berufungsgerichts, das sich mit diesen Rügen des Klägers wird befassen müssen.
Sollte das Berufungsgericht im weiteren Verfahren zu einem Zuspruch an den Kläger gelangen, wird auch die Fassung des Klagebegehrens zu prüfen sein (vgl SSV-NF 10/30; 10 ObS 346/01g).
Der Kostenvorbehalt hinsichtlich der Rechtsmittelkosten des Klägers gründet sich auf § 52 Abs 1 ZPO. Die Beklagte hat die Kosten ihrer Revisionsbeantwortung gemäß § 77 Abs 1 Z 1 ASGG unabhängig vom Verfahrensausgang selbst zu tragen.