- Bezeichnung des Rechtsträgers
- Vertragsnummer
- Name des Abgabepflichtigen
- Sozialversicherungsnummer (Geburtsdatum) des Abgabepflichtigen
- Adresse des Abgabepflichtigen
- Bemessungsgrundlage für die Prämienbegünstigung
- Höhe der Prämie
- Datum der Unterschrift der Abgabenerklärung