Auftraggeber:

Bezeichnung des Kleinbadeteiches:

Anschrift:

Gemäß § 14 Abs. 1 BHygG mit der Wahrnehmung des Schutzes der Gesundheit der Badegäste, insbesondere in hygienischer Hinsicht, betraute Person:

Ortsaugenschein, Probenahme, Messungen vor Ort, durchgeführt von:

Datum:

Wetterverhältnisse zur Zeit der Probenahme und am Vortag:

Besucherbelastung:

Anzahl der Badegäste im Badewasser zum Zeitpunkt der Probenahme:

Anzahl der Badegäste die sich an den zwei Vortagen um 15 Uhr im Badewasser befunden haben (lt. Betriebstagebuch):

Gesamtzahl der Badegäste (stark, mittel oder schwach): der zwei Vortage (lt. Betriebstagebuch)

Art der zusätzlichen technischen Einrichtungen:

Betriebstagebuch

(geführt/lückenhaft geführt/nicht geführt):

Betriebszustand:

Mängel/Bemerkungen/Auffälligkeiten:

Probenahme:

Eindeutige Angabe der Entnahmestelle(n):

Datum/Uhrzeit:

Messergebnisse vor Ort

- Wassertemperatur:

- pH-Wert:

- gelöster Sauerstoff (%-Sättigung O₂):

- Färbung: (anormale Änderung der Färbung):

- Sichttiefe:

- Mineralöle (Film, Geruch):

- Tenside (Schaumbildung):

- Festkörper (wie schwimmende Gegenstände, Bruch, Splitter):