ANZEIGE ZUR ALLGEMEINEN AUSSTUFUNG¹ (Gemäß § 5 iVm § 6 Abfallverzeichnisverordnung)

1.

ANZEIGER (ABFALLBESITZER)

1.1.

FIRMENNAME oder bei Einzelunternehmen/privaten Personen VOR- UND NACHNAME:

1.2.

ANSCHRIFT (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land):

1.3.

TELEFONNUMMER:

1.4.

PERSONEN-GLN (falls im EDM registriert):

1.5.

E-MAIL:

2.

BEILIEGENDER BEURTEILUNGSNACHWEIS

zum Nachweis der Nichtgefährlichkeit gemäß § 5 Abs. 2 Abfallverzeichnisverordnung

2.1.

KENNUNG:

2.2.

AUSSTELLUNGSDATUM

ANZEIGE ZUR AUSSTUFUNG ZUM ZWECK DER DEPONIERUNG¹ (Gemäß § 5 iVm § 7 Abfallverzeichnisverordnung)

3.

ANZEIGER (DEPONIEINHABER)

3.1.

FIRMENNAME oder bei Einzelunternehmen VOR- UND NACHNAME:

3.2.

ANSCHRIFT (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land):

3.3.

TELEFONNUMMER:

3.4.

PERSONEN-GLN (falls im EDM registriert):

3.5.

E-MAIL:

4.

KONKRETES DEPONIEKOMPARTIMENT

auf dem die Ablagerung erfolgt

4.1.

BEZEICHNUNG/NAME des konkreten Kompartiments

4.2

DEPONIEKLASSE

Bodenaushubdeponie

Inertabfalldeponie

Baurestmassendeponie

Reststoffdeponie

Massenabfalldeponie

5.

BEILIEGENDER BEURTEILUNGSNACHWEIS

zum Nachweis der Nichtgefährlichkeit unter Deponiebedingungen gemäß § 5 Abs. 2 Abfallverzeichnisverordnung

5.1.

KENNUNG:

5.2.

AUSSTELLUNGSDATUM

Ausstufung einer Einzelcharge²

6.

MASSE DES ABFALLS³

Kilogramm

(kg)

7.

HERKUNFT/ART DES ABFALLS (gemäß Anhang 4 DVO 2008)

7.1

Aushubmaterial vor Beginn der Aushub- oder Abräumtätigkeit

7.2.

Aushubmaterial nach Beginn der Aushub- oder Abräumtätigkeit

7.3.

Produktions- oder Energiegewinnungsprozess (unbehandelt)

7.4.

Abfallbehandlungsprozess (ausgenommen Stabilisierung oder Immobilisierung)

7.5.

Stabilisierung oder Immobilisierung gemäß § 14 DVO 2008

7.6.

Sonstige Einzelcharge

Ausstufung eines Abfallstroms oder Ausstufung eines wiederkehrend anfallenden Abfalls²

8.

MAX. ANFALLSMENGE pro Jahr^3,4

Kilogramm

(kg)

9.

HERKUNFT/ART DES ABFALLS (gemäß Anhang 4 DVO 2008)

9.1.

Produktions- oder Energiegewinnungsprozess (unbehandelt)

9.2.

Abfallbehandlungsprozess (ausgenommen Stabilisierung oder Immobilisierung)

9.3.

Aushubmaterial einer eingetragenen Altlast (nur für wiederkehrend anfallende Abfälle möglich)

9.4.

Stabilisierung oder Immobilisierung gemäß § 14 DVO 2008

10.

NÄHERE BESCHREIBUNG DER HERKUNFT des Abfalls

zB Art und Standort des Produktionsbetriebes, des Bauvorhabens oder der Abfallbehandlung; besondere Eigenschaften etc.

11.

ABFALLART VOR AUSSTUFUNG (gemäß Anhang 1 Abfallverzeichnisverordnung)

Schlüsselnummer

Spezifizierung

(Kurz)bezeichnung / Anmerkung

12.

ABFALLART NACH AUSSTUFUNG (gemäß Anhang 1 Abfallverzeichnisverordnung)

Schlüsselnummer

Spezifizierung

(Kurz)bezeichnung / Anmerkung

DATUM

Stampiglie und Unterschrift des Abfallbesitzers/Deponieinhabers