ASVG: § 120, § 133
OGH 27. 4. 2021, 10 ObS 55/21t
Der Versicherungsfall der Krankheit gilt mit dem Beginn der Krankheit, das ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht, als eingetreten (§ 120 Abs 1 Z 1 ASVG). Die Voraussetzung der Behandlungsbedürftigkeit ist erfüllt, wenn ein regelwidriger Zustand ohne ärztliche Hilfe oder Heilbehandlung nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, zumindest aber gebessert oder vor einer Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn die ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern. § 133 Abs 2 ASVG legt fest, dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Die Begriffe "ausreichend", "zweckmäßig" und "notwendig" sind dabei als Instrument gegen zweckwidrige Leistungsgewährung zu verstehen, also als Leistungsschranke. Dass die Krankenbehandlung ausreichend sein muss, bedeutet die Festlegung einer Minimalgrenze der Leistungsverpflichtung, die unter Zugrundelegung von gesicherten medizinischen Erkenntnissen und nach dem anerkannten Stand der Medizin nach Umfang und Qualität eine hinreichende Chance auf die Erreichung eines von der Krankenbehandlung verfolgten Ziels bieten muss. Eine Behandlung ist zweckmäßig, wenn sie nach den Erfahrungssätzen der medizinischen Wissenschaft mit hinreichender Sicherheit objektiv geeignet ist, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen. Notwendig ist jede Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidlich ist.
