Spruch:
Der Revision wird Folge gegeben.
Die Urteil des Vorinstanzen werden aufgehoben; dem Erstgericht wird eine neuerliche Entscheidung nach Ergänzung des Verfahrens aufgetragen.
Die Kosten des Revisionsverfahrens bilden weitere Verfahrenskosten.
Text
Begründung
Der Kläger stand bis 30.4.1994 in einem sozialversicherungspflichtigen Dienstverhältnis als Saisonarbeiter und war bei der beklagten Partei versichert. Er war seit 1989 in größeren Zeitabständen bei einem Facharzt für Orthopädie, der Vertragsarzt der beklagten Partei ist, in Behandlung. Er suchte diesen Arzt im Jahr 1994 erstmals am 11.4. wegen Kreuzschmerzen und am 26.4.1994 wegen Schmerzen an der Halswirbelsäule auf. Ab 27.4.1994 wurde er mit der Diagnose "Cervikalsyndrom und Lumbalgie" (Halswirbel- und Lendenwirbelsäulenschmerzen) krankgeschrieben. Das Ende der Arbeitsunfähigkeit wurde in diese Bestätigung nicht aufgenommen. Ein Krankenstand von durchschnittlich 10 Tagen liegt durchaus im Rahmen der zur Begründung der Krankschreibung festgestellten Diagnose. Der Kläger erhielt von dem Arzt auch Schlaf- und Beruhigungsmittel verordnet, doch standen die diese Verordnung bedingenden Gründe in keinem Zusammenhang mit der Krankschreibung. Am 29.4.1994 war der Kläger auf Überweisung des Facharztes in einem Laboratorium. In der Folge suchte der Kläger diesen Arzt erst am 23.8.1994 wieder auf. Er holte sich Medikamente und erhielt am 29.8.1994 und am Folgetag Spritzen. Der Kläger nahm auch Bäder in einem Heilband. Am 16.5.1994 suchte er eine Fachärztin für Dermatologie auf (wegen einer Schuppenflechte), die jedoch eine Krankschreibung des Klägers nicht vornahm. Der Besuch bei einer praktischen Ärztin erfolgte wegen eines erhöhten Cholesterinspiegels. Der Kläger teilte dabei jeweils mit, daß er sich im Krankenstand befinde. Am 26.7.1994 suchte der Kläger wegen Beschwerden in der Schulter ein Landeskrankenhaus für Unfallchirurgie auf. Er teilte auch dort mit, daß er sich im Krankenstand befinde. Er wurde mit 26.7.1994 arbeitsunfähig geschrieben. Mit 16.8.1994 wurde er gesundgeschrieben.
Ende Juli/Anfang August 1994 setzte sich der Kläger mit der beklagten Partei telephonisch in Verbindung. Es ist möglich, daß ihm fernmündlich die Auskunft erteilt wurde, er möge sich den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit ärztlich bestätigen lassen, weil dies für die Krankengeldauszahlung unbedingt erforderlich sei. Die beklagte Partei zahlte dem Kläger Krankengeld für die Zeit vom 27.4.1994 bis 6.5.1994.
Mit Bescheid vom 11.10.1994 lehnte die beklagte Partei die Zahlung von Krankengeld über den 6.5.1994 hinaus ab. Ab diesem Zeitpunkt sei eine den Anspruch auf Krankengeld begründende Krankheit nicht mehr vorgelegen (§ 100 Abs 1 lit a ASVG).
Der Kläger begehrt mit der gegen diesen Bescheid gerichteten Klage, die beklagte Partei zur Zahlung von Krankengeld im gesetzlichen Ausmaß für die Zeit vom 7.5.1994 bis 16.8.1994 zu verpflichten. Es habe bis zu diesem Zeitpunkt durchgehend Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit bestanden; er habe sich auch laufend in ärztlicher Behandlung befunden. Als Folge der von der beklagten Partei ohne Gesundschreibung "von Amts wegen" vorgenommenen Beendigung des Krankenstandes, von der er nicht verständigt worden sei, hätte er ab 7.5.1994 weder eine eigene Versicherung noch ein Einkommen.
Die beklagte Partei beantragt die Abweisung des Klagebegehrens. Es sei wohl eine Krankschreibung ab 27.4.1994 durch den Facharzt für Orthopädie vorgelegt worden, doch habe der Kläger in der Folge keinerlei Nachweise erbracht. Durch die Fachärztin für Dermatologie sei eine Arbeitsunfähigkeit nicht bescheinigt worden. Da wegen der der Krankschreibung durch den Vertragsarzt für Orthopädie zugrundeliegenden Diagnose keine weitere Behandlung mehr erfolgt sei, sei der Krankenstand des Klägers per 6.5.1994 beendet worden, was der durchschnittlichen Krankenstandsdauer für die diagnostizierte Erkrankung entspreche. Ein Anspruch auf Krankengeld für die Krankschreibung ab 26.7.1994 bestehe nicht, weil das Dienstverhältnis des Klägers bereits seit 30.4.1994 beendet gewesen sei und ab 6.5.1994 auch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit nicht bestanden habe.
Das Erstgericht wies das Begehren des Klägers ab. Versicherte, denen Anspruch auf Krankengeld zustehe, müßten sich die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Vertragsarzt gemäß Pkt 29 der Krankenordnung in der Regel wöchentlich auf dem Auszahlungsschein bestätigen lassen; der Versicherte habe bei Auszahlung des Krankengeldes den Auszahlungsschein der Kasse vorzulegen. Hier habe der Kläger das Krankengeld nicht beantragt, sondern einfach auf die Auszahlung des Krankengeldes gewartet. Da der Kläger während eines längeren Zeitraumes nach der Krankschreibung nicht in Behandlung beim Vertragsarzt gewesen sei und vom in Aussicht genommenen Ende des Krankengeldes keine Kenntnis gehabt habe, könne nicht unterstellt werden, daß er im strittigen Zeitraum berechtigt auf den Weiterbestand der Arbeitsunfähigkeit habe vertrauen dürfen. Die beklagte Partei habe daher zu Recht die für die beim Kläger diagnostizierte Krankheit durchschnittliche Krankenstandsdauer von 10 Tagen angenommen; nur für diese Zeit stehe dem Kläger Krankengeld zu.
Das Berufungsgericht gab der Berufung des Klägers nicht Folge. Zutreffend sei das Erstgericht davon ausgegangen, daß die Krankschreibung ab einem bestimmten Zeitpunkt für sich allein nicht auf Dauer die Überzeugung rechtfertige, weiterhin arbeitsunfähig zu sein, wenn nicht objektive Gründe vorliegen, die geeignet seien, diese Annahme zu stützen. Werde wie hier nur der Beginn des Krankenstandes, nicht aber dessen Dauer festgelegt und handle es sich um ein vorübergehendes Leiden, könne der Versicherte nicht ohne weiteres davon ausgehen, daß der Krankenstand bis zu einer gegenteiligen Feststellung (etwa durch den Chefarzt) gerechtfertigt sei. Gerade bei vorübergehenden Erkrankungen müsse sich der Versicherte durch eine entsprechende Nachuntersuchung davon überzeugen, ob die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich andauere. Anfragen an die beklagte Partei oder bei einer anderen Gebietskrankenkasse wegen eines Kontrolltermines, die damit beschieden worden seien, daß er auf eine schriftliche Aufforderung warten möge, wären nicht geeignet gewesen, einen Vertrauenstatbestand zu schaffen, der geeignet gewesen wäre, den Kläger der in Pkt 29 der Krankenordnung für den Anspruch auf Krankengeld vorgesehenen Verpflichtung zu entheben, die Fortdauer des Krankenstandes vom behandelnden Vertragsarzt bestätigen zu lassen. Zu Recht sei daher dem Anspruch auf Krankengeld die durchschnittliche Krankenstandsdauer zugrundegelegt worden. Das Berufungsgericht sprach aus, daß die Revision gemäß § 46 Abs 1 ASGG zulässig sei.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision des Klägers aus dem Revisionsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, die angefochtene Entscheidung dahin abzuändern, daß seinem Begehren zur Gänze stattgegeben werde; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die beklagte Partei hat sich am Revisionsverfahren nicht beteiligt.
Rechtliche Beurteilung
Beim Anspruch auf Krankengeld handelt es sich um eine wiederkehrende Leistung im Sinne des § 46 Abs 3 Z 3 ASGG (DRdA 1994, 511 ua). Die Revision ist daher jedenfalls zulässig, ohne daß es des entsprechenden Ausspruches des Berufungsgerichtes bedurft hätte.
Die Revision ist auch im Sinne des Eventualantrages berechtigt.
Gemäß § 120 Abs 1 Z 2 ASVG tritt der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit mit dem Beginn der durch die Krankheit herbeigeführten Arbeitsunfähigkeit ein. Aus der gesetzlichen Definition ergibt sich, daß zum Eintritt des Versicherungfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit zur Krankheit selbst der Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Fällt - wenn auch bei Weiterbestehen der Krankheit - die Arbeitsunfähigkeit weg, so ist dieser Versicherungsfall beendet (SSV-NF 5/19). Das Krankengeld soll den durch die Arbeitsunfähigkeit erlittenen Entgeltverlust (zumindest teilweise) ersetzen und den Unterhalt des Versicherten während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit sicherstellen - Lohnersatzfunktion (Binder in Tomandl, System des österr. Sozialversicherungsrechtes 7.ErgLfg 237). Das Krankengeld steht daher nur für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit zu. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Erkrankte nicht oder doch nur mit Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Der Wegfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ist anzunehmen, wenn der Versicherte in der Lage ist, seine arbeitsvertraglich vereinbarte Tätigkeit wieder aufzunehmen und wenn eine Schädigung der Gesundheit oder eine Verschlechterung des Körperzustandes durch die Wiederaufnahme dieser Tätigkeit nicht zu erwarten ist (SSV-NF 5/19 mwH).
Unstrittig ist hier, daß der Kläger ab 27.4.1994 wegen "Cervikalsyndrom und Lumbalgie" von einem Vertragsarzt der beklagten Partei krankgeschrieben wurde. Strittig ist, wie lange die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit andauerte und für welche Zeit dementsprechend Anspruch auf Krankengeld bestand.
Pkt 29 der Krankenordnung der beklagten Partei bestimmt, daß sich der Versicherte, dem Krankengeld zusteht, die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Vertragsarzt in der Regel wöchentlich auf dem Auszahlungsschein bestätigen zu lassen hat; bei der Auszahlung des Krankengeldes hat der Versicherte den Auszahlungsschein der Kasse vorzulegen. Aus dieser Bestimmung kann aber für den vorliegenden Fall nichts abgeleitet werden. Gemäß Abs 1 des den Verfall von Leistungsansprüchen infolge Zeitablaufes regelnden § 102 ASVG ist der Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung mit Ausnahme eines Anspruches auf Kostenerstattung (einen Kostenersatz) oder einen Kostenzuschuß vom Anspruchsberechtigten bei sonstigem Verlust binnen zwei Jahren nach seinem Entstehen geltend zu machen. Wenn Pkt 29 der Krankenordnung vorsieht, daß die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit auf dem Auszahlungsschein zu bestätigen ist, so hat die Bestimmung den Normalfall vor Augen, in dem unmittelbar nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit der Antrag auf Krankengeld gestellt wird und auch laufende Krankengeldauszahlungen erfolgen. Dies ist aber nicht notwendig der Fall. Es ist durchaus denkbar, daß ein Versicherter erst in größerem zeitlichen Abstand aber innerhalb der Zweijahresfrist des § 102 Abs 1 ASVG den Antrag auf Krankengeld stellt. Diesem steht dann in der Zeit ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit kein Auszahlungsschein zur Verfügung, auf dem nach dem Inhalt der Krankenordnung die Bestätigung über die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit anzubringen wäre. Erfolgt jedoch die Antragstellung fristgerecht (innerhalb zweier Jahre) so geht allein deshalb der Anspruch auf Krankengeld nicht verloren. Abgesehen davon, daß Pkt 29 der Krankenordnung kein unbedingtes Gebot enthält (arg "in der Regel") sieht die Bestimmung auch nicht etwa den Anspruchsverlust als Konsequenz für eine Verletzung der angeordneten Obliegenheit vor.
Der Anspruch des Klägers auf Krankengeld besteht daher unabhängig davon, ob er die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ärztlich bestätigen ließ, für die Zeit, für die diese Arbeitsunfähigkeit besteht.
Die Frage ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ist eine Rechtsfrage. Grundlage für die Beantwortung dieser Frage bilden einerseits Feststellungen über den Inhalt der arbeitsvertraglich vereinbarten Tätigkeit des Versicherten und andererseits solche über seinen Gesundheitszustand. Zu prüfen ist, während welcher Zeit der Versicherte außer Stande war, seiner arbeitsvertraglich vereinbarten Tätigkeit nachzugehen bzw für welche Zeit die Wiederaufnahme dieser Tätigkeit mit der Gefahr einer Schädigung seiner Gesundheit verbunden gewesen wäre.
Der vorliegende Fall ist insoweit besonders gelagert, als das (Saison)Arbeitsverhältnis des Klägers (offenbar zufolge einer Befristung) nach seiner Krankschreibung per 27.4.1994 mit 30.4.1994 endete, so daß der Kläger während des hier strittigen Zeitraumes nicht in einem aufrechten Beschäftigungsverhältnis stand. Da jedoch Grundlage der Krankschreibung des Klägers seine am 26.4.1994 ausgeübte Beschäftigung war und sich der Anspruch auf Krankengeld auch aus diesem Versicherungsverhältnis herleitet, ist auch für die Zeit nach Ende dieses Dienstverhältnisses bei Klärung der Frage, ob die Voraussetzungen für die Annahme der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit gegeben sind, auf die Anforderungen dieser Tätigkeit abzustellen.
Bisher fehlen Feststellungen, die nach diesen Ausführungen für die Beantwortung der Frage der Anspruchsvoraussetzungen auf die begehrte Leistung erforderlich sind. Es reicht nicht aus, zu erheben, zu welcher Krankenstandsdauer die beim Kläger diagnostizierten Leiden im großen Durchschnitt der Versicherten führen. Abgesehen davon, daß die Intensität des Leidens wie auch der Erfolg der Therapie bei verschiedenen Versicherten ganz unterschiedlich liegen kann, was allein schon eine sehr unterschiedliche Dauer der Erkrankung mit sich bringt, hängt die Dauer des Krankenstandes ganz wesentlich von den beruflichen Anforderungen ab; Personen, die physisch schwere Arbeiten zu verrichten haben, sind durch den beim Kläger diagnostizierten Leidenszustand viel stärker betroffen als solche, deren berufliche Tätigkeit nur geringe Anforderungen an die körperliche Leistungsfähigkeit stellt. Ein Durchschnittswert bezüglich der durchschnittlichen Krankenstandsdauer reicht daher nicht aus. Es sind vielmehr die Grundlagen für die Beurteilung der Frage zu schaffen, wie lange beim Kläger konkret Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit bestand. Dabei ist zu beachten, daß auch in Sozialrechtssachen - abgesehen von den in § 87 Abs 4 ASGG besonders geregelten Fällen - die allgemeinen Grundsätze über die Verteilung der Beweislast gelten. Jeder der ein Recht für sich in Anspruch nimmt, hat daher die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen (SSV-NF 1/48; 5/10 ua). Gemäß § 87 Abs 1 ASGG hat zwar das Gericht in Sozialrechtssachen sämtliche notwendig erscheinenden Beweise von Amts wegen aufzunehmen. Dies ändert allerdings nichts daran, daß den Kläger die objektive Beweislast für den rechtserzeugenden Sachverhalt trifft. Wenn der für die Entscheidung über das Klagebegehren notwendige rechtserzeugende Sachverhalt nicht erwiesen ist, ist das Klagebegehren abzuweisen (so auch Kuderna ASGG2 530).
Die beklagte Partei hat dem Kläger Krankengeld für die Dauer von 10 Tagen (bis 6.5.1994) gezahlt. Voraussetzung für den im Verfahren geltend gemachten Anspruch auf Krankengeld für den daran anschließenden Zeitraum ist, daß über den 6.5.1994 hinaus Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit bestand. Dies wird unter Beachtung der oben angeführten Grundsätze im weiteren Verfahren zu prüfen sein. Sollte allerdings nach Ausschöpfung aller Beweismittel nicht feststehen, daß die Voraussetzungen für die Annahme der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit beim Kläger nach dem 6.5.1994 bestanden, so wäre sein Klagebegehren nicht berechtigt.
Da es zur Schaffung dieser Entscheidungsgrundlagen offenbar einer Verhandlung in erster Instanz bedarf, waren die Urteile der Vorinstanzen aufzuheben; dem Erstgericht war die Ergänzung des Verfahrens aufzutragen.
Der Kostenvorbehalt stützt sich auf § 52 Abs 1 ZPO.