OGH 10ObS246/93

Spruch:

Der Revision wird Folge gegeben.

Das Urteil des Berufungsgerichtes und der abweisende Teil des Urteiles des Erstgerichtes werden aufgehoben. Die Sozialrechtssache wird im Umfang der Aufhebung an das Erstgericht zurückverwiesen.

Die beklagte Partei hat die Kosten der Revisionsbeantwortung selbst zu tragen. Die Kosten der Revision sind weitere Verfahrenskosten.

Text

Begründung

Mit Bescheid vom 9.7.1991 sprach der beklagte Träger der Krankenversicherung aus, daß der Klägerin anläßlich ihrer Arbeitsunfähigkeit ab 26.9.1990 das Krankengeld bis 12.11.1990 gebühre, und wies den (vom 24.6.1991 datierten, am 25.6.1991 eingelangten) Antrag, das Krankengeld auch nach diesem Zeitpunkt bis 22.5.1991 auszuzahlen, ab. Die Klägerin sei auf Grund ihrer Erwerbstätigkeit in einem niederösterreichischen Haushalt bei der Beklagten "unterlegen". Sie habe bei einem Aufenthalt in Jugoslawien am 26.9.1990 einen Unfall erlitten und sei vom behandelnden Arzt wegen "Distorsion des linken Sprunggelenkes, Arthrose" für arbeitsunfähig befunden worden. Daher sei sie von der Beklagten ab dem Unfallstag im Krankenstand geführt worden. Obwohl sie über den zuständigen jugoslawischen Sozialversicherungsträger Unterlagen vorgelegt habe, nach denen die Arbeitsunfähigkeit über den 12.11.1990 hinaus andauern sollte, sei der Chefarzt der Beklagten zur gegenteiligen Ansicht gekommen. Daher sei der Krankengeldanspruch mit Ablauf des 12.11.1990 erloschen.

Die auf Weiterleistung eines täglichen Krankengeldes von 505,44 S auch nach dem 12.11.1990 gerichtete Klage stützt sich darauf, daß im Gesundheitszustand der Klägerin auch nach dem 12.11.1990 keine Änderung eingetreten sei. Sie sei auch nach diesem Zeitpunkt noch nicht imstande gewesen, die unmittelbar vor ihrer Erkrankung verrichtete Tätigkeit als Haushaltshilfe, bei der sie vor allem im Stehen und Gehen arbeiten und sich häufig bücken habe müssen, wieder aufzunehmen. Sie sei noch bis Ende April 1991 wegen Beschwerden im linken Bein in orthopädischer Behandlung gewesen. Auch nach der Abnahme des Gipsverbandes habe eine Schwellung bestanden, und sie habe starke Schmerzen beim Gehen und Stehen gehabt. In der Tagsatzung zur mündlichen Streitverhandlung vom 11.5.1993 ergänzte die Klägerin, daß sie Anfang Februar (1991) eine neuerliche Sprunggelenksverletzung erlitten habe.

Die Beklagte beantragte mit der schon im angefochtennen Bescheid enthaltenen Begründung die Abweisung des Klagebegehrens und ergänzte, daß die Klägerin einer für 12.11.1990 anberaumten Untersuchung in der Wiener kontrollärztlichen Dienststelle der Beklagten nicht Folge geleistet habe.

Das Erstgericht verurteilte die Beklagte, der Klägerin auch für die Zeit vom 13.11.1990 bis 1.1.1991 ein tägliches Krankengeld von 505,44 S zu zahlen und wies das auf Zahlung dieser Leistung auch nach dem 1.1.1991 gerichtete Mehrbegehren ab.

Nach den erstgerichtlichen Feststellungen war die am 24.8.1954 geborene Klägerin vor dem Beginn des "klagsgegenständlichen Krankenstandes" als Heimpflegerin angestellt. Dabei hatte sie die Pflegeaufgaben meist stehend oder gehend zu erledigen. Zu ihren Aufgaben gehörten auch die tägliche Körperpflege, die immer mit scherem Heben verbunden war, Mobilisierungsversuche, die Zubereitung des Essens und Einkäufe. Wegen ihres angeborenen Hüftleidens waren der Klägerin mindestens seit Beginn des Jahres 1989 alle leichten und mittelschweren Arbeiten im Sitzen, Gehen und Stehen, aber nicht im dauernden Gehen und Stehen möglich. "Bei Möglichkeit des zwischenzeitigen Setzens von 5 - 10 Minuten ist eine Tätigkeit im Stehen und Gehen zumutbar." Das Arbeiten an hoch exponierten Stellen ist nur mit erhöhtem Risiko möglich. Das mit einer Tragleistung bis zu 40 kg verbundene Heben von Patienten kann ihr nicht zugemutet werden. Deshalb war sie schon seit Beginn des Jahres 1989 nicht mehr in der Lage, ihre Tätigkeit als Heimpflegerin ohne Beeinträchtigung ihres Gesundheitszustandes im vollen Umfang auszuüben.

Am 26.9.1990 erlitt die Klägerin in Jugoslawien einen Unfall mit einer Distorsion (Verstauchung) des linken Sprunggelenks. "Einschließlich sämtlicher Behandlungszeiten war bis 1.1.1991 Arbeitsunfähigkeit gegeben. Danach lag wieder bis zu einer neuerlichen Sprungelenksverletzung Anfang Februar 1991 Arbeitsfähigkeit vor".

Nach der rechtlichen Beurteilung des Erstgerichtes sei nur der mit 1.1.1991 abgeschlossene Krankenstand mit der durch die Sprunggelenksverletzung bedingten Arbeitsunfähigkeit in der Zeit ab 26.9.1990 klagsgegenständlich, nicht aber der weitere Krankenstand infolge der Anfang Februar 1991 erlittenen zweiten Sprunggelenksverletzung. Der erstgenannte Krankenstand beruhe ausschließlich auf der Sprunggelenksverletzung vom 26.9.1990 und nicht auch auf dem angeborenen Hüftleiden. "Daß die Klägerin wegen dieses Leidens den bis zum Beginn des Krankenstandes ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben sollte, habe die Arbeitsunfähigkeit infolge des Unfalls vom 26.9.1990 nicht weiterbestehen lassen, weil das angeborene Leiden schon vor dem Unfall vorhanden gewesen sei und zu keinem Krankenstand geführt habe". Sei ein Versicherter vor einem Krankheitsfall lange Zeit kalkülüberschreitend tätig gewesen, könne er dadurch nicht die Fortsetzung des Krankenstandes begründen, wenn der eigentliche Anlaß der Arbeitsunfähigkeit durch Heilung weggefallen sei. Abgesehen davon begründe eine Kalkülseinschränkung durch ein langjähriges Leiden, die noch eine Teilnahme am allgemeinen Arbeitsmarkt erlaube, bestenfalls Invalidität oder Berufsunfähigkeit, nicht aber Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit "ad(in)finitum".

Das Berufungsgericht gab der nur gegen den abweisenden Teil des erstgerichtlichen Urteils gerichteten Berufung der Klägerin nicht Folge. Es übernahm die Feststellungen des Erstgerichtes als Ergebnis einer unbedenklichen Beweiswürdigung und billigte auch die Rechtsansicht der Vorinstanz.

In der Revision macht die Klägerin unrichtige rechtliche Beurteilung der Sache geltend und beantragt, die Urteile der Vorinstanzen im klagestattgebenden Sinn abzuändern oder sie allenfalls aufzuheben.

Die Beklagte erstattete eine Revisionsbeantwortung, in der sie beantragt, der Revision nicht Folge zu geben, und für die sie Kosten verzeichnet.

Rechtliche Beurteilung​

Die nach § 46 Abs 3 ASGG selbst bei Fehlen der Voraussetzungen des Abs 1 leg cit zulässige Revision ist berechtigt.

(Paragraphen ohne Gesetzesangabe sind solche des ASVG in der auf den vorliegenden Fall anzuwendenden Fassung.)

Die Krankenversicherung (KV) trifft ua Vorsorge für die Versicherungsfälle der Krankheit und der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit (§ 116 Abs 1 Z 2). Als Leistung aus dem erstgenannten Versicherungsfall wird vor allem Krankenbehandlung (§ 117 Z 2) gewährt, als Leistung aus dem zweitgenannten Versicherungsfall Krankengeld (§§ 138 ff) (§ 117 Z 3). Der Versicherungsfall der Krankheit gilt mit dem Beginn der Krankheit, das ist des regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes, der die Krankenbehandlung notwendig macht, als eingetreten (§ 120 Abs 1 Z 1), der Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit mit dem Beginn der durch eine Krankheit iS des § 120 Abs 1 Z 1 herbeigeführten Arbeitsunfähigkeit (Z 2 leg cit). Der Versicherte hat ... Anspruch auf die Leistungen der KV, wenn der Versicherungsfall a) während der Versicherung oder b) vor dem auf das Ende der Versicherung nächstfolgenden Arbeitstag eingetreten ist. Die Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit werden auch gewährt, wenn die Krankheit im Zeitpunkt des Beginnes der Versicherung bereits bestanden hat. Die Leistungen sind in allen diesen Fällen auch über das Ende der Versicherung hinaus weiterzugewähren, solange die Voraussetzungen für den Anspruch gegeben sind (§ 122 Abs 1). Für Versicherungsfälle, die nach dem Ende der Versicherung oder nach Ablauf des im Abs 1 lit b bezeichneten Zeitraumes eintreten, sind Leistungen ... nach Maßgabe der Abs 2 bis 5 der letztzit Gesetzesstelle zu gewähren.

Pflichtversicherte sowie aus der Pflichtversicherung ausgeschiedene nach § 122 Anspruchsberechtigte haben aus dem Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vom vierten Tag der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit vom vierten Tag der Arbeitsunfähigkeit an (grundsätzlich) Anspruch auf Krankengeld (§ 138 Abs 1). Der Krankengeldanspruch besteht für ein und denselben Versicherungsfall bis zur Dauer von 26 Wochen, auch wenn während dieser Zeit zu der Krankheit, die die Arbeitsunfähigkeit zuerst verursachte, eine neue Krankheit hinzugetreten ist (§ 139 Abs 1). Durch die Satzung kann die Höchstdauer des Krankengeldanspruches bis auf 78 Wochen erhöht werden (Abs 2 leg cit). Dies ist durch § 34 der Satzung 1982 der Beklagten geschehen. Danach gewährt diese Kasse als satzungsmäßige Mehrleistung bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ein Krankengeld bis zur Höchstdauer von 78 Wochen, längstens jedoch bis zum Ende des Kalendermonates, in dem ein Bescheid (eine Verständigung) über die Zuerkennung einer Pension aus eigener Pensionsversicherung zugestellt worden ist. Entsteht nach Wegfall des Krankengeldanspruches vor Ablauf der Höchstdauer neuerlich, und zwar innerhalb von 13 Wochen, infolge der Krankheit, für die der weggefallene Krankengeldanspruch bestanden hat, ein Anspruch auf Krankengeld, so werden die Anspruchszeiten für diese Krankheitsfälle zur Feststellung der Höchstdauer zusammengerechnet; die neuerliche mit Arbeitsunfähigkeit verbundene Erkrankung gilt als Fortsetzung der vorausgegangenen Erkrankung (§ 139 Abs 3). Ist mit dem Wegfall des Krankengeldanspruches die Höchstauer abgelaufen, so kann ein neuer Anspruch auf Krankengeld infolge der Krankheit, für die der weggefallene Krankengeldanspruch bestanden hat, erst wieder entstehen, wenn der Erkrankte in der Zwischenzeit durch mindestens 13 Wochen in einer den Anspruch auf Krankengeld eröffnenden gesetzlichen Krankenversicherung oder durch mindestens 52 Wochen in einer sonstigen gesetzlichen Krankenversicherung versichert war ... (Abs 4 leg cit).

Die Anwendung der dargestellten Rechtslage führt zu folgenden Ergebnissen:

Über den am 25.6.1991 eingelangten Antrag der Klägerin vom 24.6.1991 auf Zuerkennung einer Leistung aus der Krankenversicherung (Krankengeld für die Zeit vom 26.9.1990 bis 22.5.1991) war von der Beklagten nach § 367 Abs 1 ein Bescheid zu erlassen, weil die beantragte Leistung teilweise, nämlich für die Zeit ab 13.11.1990 abgelehnt wurde und die Anspruchswerberin ausdrücklich einen Bescheid verlangte. Entgegen der vom Berufungsgericht gebilligten Rechtsansicht des Erstgerichtes hat der beklagte Versicherungsträger mit dem durch die rechtzeitig erhobene Klage außer Kraft getretenen (§ 71 Abs 1 ASGG) Bescheid vom 9.7.1991 über den Bestand des Anspruchs der Klägerin auf Krankengeld für den gesamten im Zuerkennungsantrag genannten Zeitraum vom 26.9.1990 bis 22.5.1991 entschieden. Deshalb liegt die im § 67 Abs 1 Z 1 ASGG geforderte Verfahrensvoraussetzung für diesen gesamten Zeitraum vor.

Wegen der vom Revisionsgericht nicht geteilten Rechtsansicht der Vorinstanzen fehlen ausreichende Feststellungen für die Beurteilung, ob nach der Beendigung des durch die Distorsion des linken Sprunggelenkes am 26.9.1990 verursachten Versicherungsfalles der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit mit Ablauf des 1.1.1991 durch einen (anderen) regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig machte, eine neuerliche Arbeitsunfähigkeit und damit ein neuerlicher derartiger Versicherungsfall herbeigeführt wurde. Der neuerliche Eintritt der Arbeitsunfähigkeit infolge (auch derselben) Krankheit löst nämlich einen neuen Versicherungsfall aus, dessen Voraussetzungen neuerlich zu prüfen sind (10 ObS 65/87 SSV-NF 1/35, zit von Binder in Tomandl, SV-System 5. ErgLfg 235 FN 20).

Nach der Rsp des erkennenden Senates liegt Arbeitsunfähigkeit iS des § 120 Abs 1 Z 2 vor, wenn der Erkrankte nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit nachzugehen. Der Wegfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit ist anzunehmen, wenn der Versicherte in der Lage ist, seine arbeitsvertraglich vereinbarte Tätigkeit wieder aufzunehmen, ohne daß dadurch eine Schädigung der Gesundheit oder eine Verschlechterung seines Zustandes zu erwarten ist (SSV-NF 5/19 mwN).

Insbesondere hinsichtlich des nach den Feststellungen angeborenen Hüftleidens, wegen dessen die Klägerin mindestens seit Beginn des Jahrs 1989 nicht mehr in der Lage war, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Heimpflegerin ohne Beeinträchtigung ihres Gesundheitszustandes im vollen Umfang auszuüben, wird zu prüfen sein, ob hinsichtlich dieses Leidens weitere Verschlechterungen eingetreten sind, die während des hier wesentlichen Zeitraumes eine Krankheit iS des § 120 Abs 1 Z 1 auslösten, also einen regelwidrigen Körperzustand der die Krankenbehandlung notwendig machte (dazu SSV-NF 3/69 mwN).

Aus § 122 Abs 1 ergibt sich, daß der Versicherungsfall idR während der Versicherung oder in Ausnahmefällen nach dem Ende der Versicherung eingetreten sein muß. Nur die Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit werden auch gewährt, wenn die Krankheit im Zeitpunkt des Beginnes der Versicherung bereits bestanden hat. War ein Versicherter daher schon bei der Aufnahme seiner letzten Beschäftigung wegen eines behandlungsbedürftigen regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustandes nicht fähig, diese Erwerbstätigkeit ohne wesentliche Verschlimmerung dieses Zustandes auszuüben, dann war er für diese Arbeit von Anfang an aus gesundheitlichen Gründen nicht fähig. In einem solchen Fall kann er zwar sofort die Leistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit, insbesondere die Krankenbehandlung beanspruchen, durch die ja vor allem die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden sollen (§ 133 Abs 2). Bei der Beurteilung, ob ein solcher Versicherter Anspruch auf Krankengeld, also auf eine Leistung aus dem Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit hat, muß aber eine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Krankheit iS des § 120 Abs 1 Z 1, die im Zeitpunkt des Beginnes der Versicherung bereits bestanden hat, unberücksichtigt bleiben. Ähnlich setzen die Versicherungsfälle der geminderten Arbeitsfähigkeit in der Pensionsversicherung eine Minderung der ursprünglich bestandenen Arbeitsfähigkeit während der Versicherung voraus (stRsp des erkennenden Senates seit SSV-NF 1/33). Ein Dienstnehmer, der sich zu Diensten verpflichtet, die er von Anfang an aus gesundheitlichen Gründen nicht leisten kann, ist nicht während der Versicherung arbeitsunfähig oder invalid bzw berufsunfähig im kranken- bzw pensionsversicherungsrechtlichen Sinn geworden, sondern hat eine Beschäftigung gewählt, der er von Anfang an nicht gewachsen war.

Schon deshalb sind das Berufungsurteil und der abweisende Teil des Urteils der ersten Instanz aufzuheben und ist die Sozialrechtssache im Umfang der Aufhebung an das Erstgericht zurückzuverweisen (§§ 496, 499, 503 Z 4, 510, 511 und 513 ZPO).

Nach den Feststellungen ist davon auszugehen, daß der durch die Distorsion des linken Sprunggelenkes am 26.9.1990 verursachte Versicherungsfall der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit während der Versicherung eingetreten ist. Aus dem Ausdruck des Versicherungsverlaufes der Klägerin im erst während des Revisionsverfahrens angeschlossenen und daher derzeit nicht verwertbaren Akt der Beklagten ergeben sich Hinweise darauf, daß die (durch die Beschäftigung als Heimhelferin begründete) Versicherung am 23.10.1990 beendet wurde, daß die Klägerin in der Folge nicht versichert war, aber sodann zunächst vom 23.5. bis 14.7.1991 Arbeitslosengeld bezog und während dieses Leistungsbezuges nach § 40 Abs 1 ALVG krankenversichert war.

Unter diesen Umständen wären nach dem 1.1.1991 allfalls eingetretene weitere Versicherungsfälle der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, insbesondere ein möglicherweise durch die Sprunggelenksverletzung Anfang Februar verursachter, erst nach dem Ende der Versicherung und nach Ablauf des im § 122 Abs 1 lit b bezeichneten Zeitraumes eingetreten. Für solche mögliche weitere Versicherungsfälle wäre Krankengeld nur nach Maßgabe der weiteren Absätze dieser Gesetzesstelle zu gewähren.

Ob diese Voraussetzungen vorliegen, kann nach den bisherigen Entscheidungsgrundlagen auch noch nicht verläßlich beurteilt werden.

Der Vorbehalt der Entscheidung über den Ersatz der Revisionskosten beruht auf dem nach § 2 Abs 1 ASGG auch in Sozialrechtssachen anzuwendenden § 52 Abs 1 ZPO. Mangels der Voraussetzungen für einen Ersatz nach Billigkeit gemäß § 77 Abs 3 ASGG hat der beklagte Versicherungsträger die Kosten seiner Revisionsbeantwortung nach Abs 1 Z 1 ASGG ohne Rücksicht auf den Verfahrensausgang selbst zu tragen.